Мочевой пузырь

Разрыв мочевого пузыря: когда важна каждая секунда

Травмы в современном обществе являются не только глобальной медицинской проблемой. Они играют большую социальную и экономическую роль. Именно разнообразные повреждения организма составляют стабильную конкуренцию сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям в борьбе за первое место среди причин инвалидности и смертности. Однако травмам принадлежит бессменное лидерство по влиянию на трудоспособность взрослых людей. Безусловно, существует множество разновидностей повреждения организма. Однако, пожалуй, наибольшую опасность для жизни несут травмы внутренних органов. Среди них выделяется довольно специфическое повреждение — разрыв мочевого пузыря.

Анатомические предпосылки разрыва мочевого пузыря

Мочевой пузырь входит в состав взаимосвязанной системы по очистке крови, образованию и выведению мочи. Этот орган ежесекундно тесно сотрудничает с почками, мочеточниками и мочеиспускательным каналом. Мочевой пузырь служит для временного хранения определённого количества мочи. Всё его строение приспособлено под агрессивную среду шлаков и токсинов, растворённых в урине.

Органы малого таза мужчины (схема)
Мочевой пузырь у мужчин соседствует с простатой и прямой кишкой

Изнутри мочевой пузырь покрыт специфическим сплошным слоем ткани — эпителием. Этим клеткам удаётся успешно выдерживать кислую среду, в которой зачастую появляются острые кристаллы солей различных веществ. Выводить мочу помогает мышечный слой, находящийся посередине. Пожалуй, самое интересное положение занимает наружный слой. В месте перехода в уретру мочевой пузырь соседствует с прямой кишкой, семенными пузырьками у мужчин и маткой у женщин. Здесь он покрыт специальной тканью — адвентицией.

Строение мочевого пузыря (схема)
Мочевой пузырь покрыт брюшиной только в верхней части

Орган, фактически свободный от мочи, почти весь расположен в малом тазу. Наполненный мочевой пузырь в верхней части покрыт той же тканью, что и все органы живота — брюшиной. Именно в этом месте он близко соседствует с кишечником. Однако всё-таки самым слабым участком во всей этой системе является узкий переход между нижней частью мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом.

Моча, поступающая в орган, в нормальных условиях стерильна. Однако в мочеиспускательном канале, а также влагалище и прямой кишке в большом количестве обитают бактерии. Соседние органы вовсе не приспособлены сопротивляться специфической химической среде мочи. Она способна проникать между тканями и создавать отличную основу для размножения инфекции.

Органы женского таза (схема)
У женщин часто инфицируется мочевой пузырь из-за короткой уретры

Классификация

Разрывы мочевого пузыря делятся на несколько разновидностей:

  1. По отношению к брюшине разрыв мочевого пузыря подразделяется на:
    • внебрюшинный, когда страдает та часть стенки пузыря, которая не покрыта брюшиной и соседствует с органами таза;
    • внутрибрюшинный, при котором происходит повреждение верхних отделов стенки, обращённой к органам живота;
    • сочетанный разрыв, который захватывает большую часть стенки мочевого пузыря.
      Внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (схема)
      Разрывы мочевого пузыря могут затрагивать брюшину
  2. По отношению к передней стенке живота разрыв мочевого пузыря подразделяется на следующие виды:
    • закрытые повреждения, при которых сохранена целостность передней брюшной стенки;
    • открытые разрывы сочетаются с повреждением кожи, мышц и брюшины под влиянием ранящего агента:
      • колотые;
      • резаные;
      • колото-резаные;
      • огнестрельные.
  3. По количеству повреждений стенки органа различают:
    • одиночный разрыв;
    • множественное повреждение стенки.

Механизм получения травмы

Каждой разновидности повреждения соответствует свой механизм образования дефекта стенки. Основную роль играют несколько факторов:

  • степень наполнения пузыря в момент действия травмирующего агента;
  • быстрота получения травмы;
  • скорость воздействия травмирующего фактора.

Внебрюшинные разновидности разрыва чаще всего являются составным компонентом сочетанной травмы с переломом костей таза и повреждением осколками крупных сосудов и внутренних органов, оказавшихся в эпицентре событий. Как правило, степень заполнения мочевого пузыря в момент воздействия незначительна, поэтому он весь фактически располагается в малом тазу. В этом положении только небольшая часть его стенки соприкасается с брюшиной.

Повреждение пузыря отломком кости (схема)
Внебрюшинный разрыв часто сочетается с переломом тазовых костей

Энергия травмирующей силы чаще всего приводит к отрыву связок, удерживающих пузырь на месте. При этом разрывается участок задней стенки органа в месте перехода в мочеиспускательный канал. Это повреждение крайне неприятно тем, что совсем близко располагаются крупные сосуды, питающие стенку мочевого пузыря.

Чаще всего возникает разрыв на одном участке стенки, однако их может быть два и даже больше. Размер повреждения может колебаться от нескольких миллиметров до десятка сантиметров.

При травме костей таза может произойти тот случай, когда сохранившие целостность связки отрывают шейку мочевого пузыря. При этом мышца, выпускающая мочу наружу порциями по мере накопления (сфинктер), остаётся на своём обычном месте. Повреждённый орган способен какое-то время удерживать урину внутри себя. Однако поступление по мочеточнику новых порций неизбежно вызовет растяжение пузыря и просачивание мочи через сфинктер. Она не попадёт за пределы брюшины и не повредит кишечник. Моча будет распространяться в соседние органы и ткани малого таза — прямую кишку, матку у женщин, простату у мужчин. Кроме того, она быстро пропитает жировую подушку, окружающую со всех сторон органы малого таза.

Переломы костей таза (схема)
Переломы костей таза чреваты сильным кровотечением

Внутрибрюшинная травма возникает в тот момент, когда орган заполнен достаточным количеством мочи и на значительной площади соприкасается с брюшиной. В этом случае основную роль играет скорость и внезапность воздействия. Чаще всего механизмом такой травмы является удар в нижнюю часть живота, падение, сдавление тяжёлым предметом. Внутрибрюшинный разрыв происходит под действием внезапно возросшего давления жидкости внутри органа. При наполненном пузыре повреждение чаще всего формируется на самом слабом участке — верхушке, обращённой в сторону органов живота. При этом моча попадает в брюшную полость, где вызывает воспаление брюшины — перитонит.

Брюшина (схема)
Перитонит — воспаление брюшины, покрывающей органы живота

Из повреждённых сосудов кровь проникает внутрь мочевого пузыря и смешивается с мочой. При внебрюшинном разрыве она не только выходит наружу через уретру в виде примеси или сгустков, но и попадает в жировую ткань, окружающую органы малого таза. При внутрибрюшинном разрыве стенка пузыря сжимается, тем самым временно блокируя кровотечение. Роль своеобразного тампона может сыграть кровяной сгусток. Однако чаще всего кровотечение спустя некоторый промежуток времени возобновляется.

Мочевой пузырь — видео

Признаки травмы

Признаки повреждения мочевого пузыря подразделяются на две основные группы. Первую составляют симптомы, возникшие в организме в ответ на тяжёлую травму и кровотечение. Вторая группа признаков непосредственно указывает на повреждение мочевого пузыря.

Таблица: симптомы повреждения мочевого пузыря

Признаки травматического повреждения Симптомы повреждения мочевого пузыря
Признаки Механизм появления Симптом Внебрюшинный разрыв Внутрибрюшинный разрыв
  • бледность;
  • заторможенность;
  • низкий уровень артериального давления;
  • учащённое сердцебиение.
патологическое перераспределение крови в организме в ответ на боль и механическую травму боль
  • внизу живота;
  • над лобком;
  • распространяется в промежность и половой член.
  • над лобком с последующим распространением на весь живот;
  • изначальная болезненность всей поверхности живота.
расстройства мочеиспускания
  • невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь;
  • частые позывы на мочеиспускание;
  • позывы на мочеиспускание без выделения мочи.
  • отсутствие позывов на мочеиспускание;
  • отсутствие выделения мочи.
  • бледность;
  • одышка;
  • резкая слабость;
  • низкий уровень артериального давления;
  • частый пульс;
  • резкое напряжение мышц живота.
одномоментная массивная потеря крови кровь в моче
  • примесь крови в моче;
  • моча со сгустками крови;
  • опорожнение пузыря чистой кровью.
отсутствует, так как нет отделения мочи
вынужденное положение вследствие травмы отсутствует сидячее

Способы подтвердить диагноз

Определить наличие и характер травмы мочевого пузыря — задача специалиста-уролога. С этой целью в клинике выполняются лабораторные и инструментальные исследования:

  • внешний осмотр помогает установить болезненность при прощупывании надлобковой области, а также при ректальном и вагинальном исследовании. При скоплении большого количества крови определяется выраженное напряжение мышц живота;
  • общий анализ крови — стандартный метод обследования. Однако он играет важную роль в диагностике степени кровопотери. Она определяется по двум показателям — количеству красных клеток крови эритроцитов и уровню белка-гемоглобина. Экстремально низкие значения говорят о массивной кровопотере. По истечении некоторого времени с момента травмы в крови появляются признаки воспаления — высокое содержание иммунных клеток лейкоцитов и ускоренное СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
    Эритроцит
    При кровотечении теряется большое количество эритроцитов
  • общий анализ мочи. В нём при разрыве мочевого пузыря основное внимание специалист обращает на количество эритроцитов. При большом объёме крови, попавшем в мочу, они могут не поддаваться подсчёту;
  • катетеризация. Этот простой способ, который носит название пробы Зельдовича, позволяет установить наличие дефекта в стенке органа. По резиновой трубке, заведённой в уретру, в пузырь под давлением из шприца подаётся стерильная жидкость. Разница в количестве введённого средства и выделенного по катетеру позволяет сделать вывод о наличии разрыва мочевого пузыря;
    Катетеризация мочевого пузыря мужчины (схема)
    Катетеризация позволяет заподозрить разрыв мочевого пузыря
  • обзорный рентгеновский снимок живота позволяет сделать вывод о целостности костей таза. При наличии многочисленных осколков вероятно сопутствующее повреждение пузыря;
  • ретроградная цистография является прицельным рентгеновским исследованием мочевого пузыря. Для получения качественной картины контуров органа в стерильную жидкость, введённую по катетеру в уретру, добавляется специальный рентгенконтрастный препарат. Он проникает через дефект в рядом расположенные ткани, что позволяет сделать вывод о характере травмы мочевого пузыря (внутрибрюшинный или внебрюшинный разрыв). Особенно хорошо затёки контрастного вещества заметны на снимке, сделанном после эвакуации всей жидкости по катетеру;
    Ретроградная цистограмма
    На цистограмме при разрыве мочевого пузыря видны затёки рентгенконтрастного препарата
  • ультразвук позволяет безболезненно и без разрезов получить картину стенок мочевого пузыря и заподозрить разрыв. Также исследование помогает обнаружить жидкость (кровь, мочу), находящуюся в малом тазу или брюшной полости и оценить её количество;
    УЗИ-картина мочевого пузыря
    Мочевой пузырь доступен ультразвуковому исследованию
  • компьютерная (магнитно-резонансная) томография с использованием рентгенконтрастного вещества позволяет получить исчерпывающую информацию о количестве разрывов, повреждении костей таза, а также о наличии жидкости в малом тазу и брюшной полости;
  • диагностическая лапароскопия позволяет при помощи инструмента с видеокамерой, введённой в брюшную полость через прокол, осмотреть органы и выявить повреждения.

Разрыв мочевого пузыря необходимо отличать от следующих разновидностей травм:

  • нарушения целостности уретры;
    Разрыв уретры (урограмма)
    Разрыв уретры может давать картину травмы пузыря
  • разрыва печени и селезёнки;
  • травматического разрыва кишечника;
  • повреждения почки.

Методы лечения

Лечением разрыва мочевого пузыря занимаются специалисты-урологи медицинских клиник и центров. Однако при тяжёлых повреждениях немалую роль в спасении пострадавшего играет своевременная грамотная помощь, оказанная на месте происшествия.

Алгоритм первой помощи

Для правильного оказания первой помощи необходимо соблюсти следующие рекомендации:

  1. При подозрении на множественные травмы костей и внутренних органов (ДТП, падение с высоты) пострадавшего не следует переворачивать и передвигать. Движение костных отломков может вызвать дополнительную травму сосудов и внутренних органов. Извлекать пострадавшего из автотранспорта — задача специалистов МЧС.
  2. Не следует пытаться самостоятельно вправить костные отломки. Это действие только усугубит травму.
  3. При наличии раны необходимо наложить стерильную повязку. Если сочится кровь, то она должна быть давящей.
  4. По возможности пострадавшего необходимо укутать пледом, одеялом, тёплыми вещами, поскольку травма и кровопотеря создают условия для переохлаждения.
  5. Транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение необходимо доверить специалистам скорой помощи или центра медицины катастроф.

Оперативные методики

Разрыв стенки мочевого пузыря — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Операция преследует несколько целей: восстановить целостность мочевого пузыря, обеспечить отведение мочи и удалить жидкость из брюшной полости. При внутрибрюшинном и внебрюшинном повреждении применяются разные методики.

Операции, применяющиеся при разном типе разрывов мочевого пузыря — таблица

Тактика при внебрюшинном разрыве Тактика при внутрибрюшинном разрыве
  • разрез над лобком без повреждения брюшины (экстраперитонеальный доступ);
  • ушивание разрыва;
  • создание искусственного оттока мочи через трубку над лобком (эпицистостомия);
  • при подозрении на попадание мочи в окружающие ткани — отведение жидкости по трубкам, введённым через разрезы промежности.
  • разрез передней стенки живота (лапаротомия);
  • ушивание разрыва;
  • создание искусственного оттока мочи через трубку над лобком у мужчин (эпицистостомия);
  • отведение мочи по катетеру у женщин;
  • при наличии признаков перитонита — отведение жидкости из брюшной полости по системе трубок (дренирование), введённых через переднюю стенку живота.

Операции при разрыве мочевого пузыря — фотогалерея

Медикаментозное лечение

При лечении разрыва мочевого пузыря применяется ряд медикаментозных препаратов. Основные цели терапии — наладить жизнедеятельность организма после травмы, кровопотери и ликвидировать опасность инфекционных осложнений.

Применение препаратов при разрыве мочевого пузыря — таблица

Группа препаратов Цель назначения Примеры препаратов
Обезболивающие ликвидировать болевые ощущения
  • Морфин;
  • Промедол;
  • Омнопон.
Плазмозамещающие растворы ликвидировать последствия кровопотери
  • донорская кровь;
  • донорская плазма;
  • Альбумин;
  • Рефортан.
Нестероидные противовоспалительные препараты снять болезненные ощущения
  • Кеторол;
  • Диклофенак;
  • Анальгин;
  • Баралгин;
  • Кетопрофен.
Антибиотики ликвидация и профилактика инфекции
  • Цефтриаксон;
  • Цефотаксим;
  • Азитромицин;
  • Меронем;
  • Тиенам.
Уроантисептики профилактика инфицирования стенки пузыря, почек
  • Норфлоксацин;
  • Палин;
  • 5-НОК;
  • Монурал.

Препараты для лечения разрыва мочевого пузыря — фотогалерея

Осложнения и прогноз

Прогноз лечения разрыва мочевого пузыря зависит от тяжести сопутствующих повреждений и своевременности проведения хирургического вмешательства. В некоторых случаях развиваются осложнения:

  • травматический шок — тяжёлое расстройство кровообращения в ответ на повреждение;
  • геморрагический шок — нарушение деятельности сердца вследствие массивной кровопотери;
  • перитонит — воспаление брюшины;
  • абсцессы — локальное скопление гноя в жировой ткани органов малого таза;
  • сепсис — проникновение инфекции из мочевого пузыря и жировой ткани по сосудистому руслу в другие органы.

Профилактика

Профилактика травм, в том числе мочевого пузыря, заключается в следующих мероприятиях:

  • соблюдение техники безопасности на производстве;
  • тренерский контроль на спортивных мероприятиях;
  • применение ремней и подушек безопасности в автомобилях.

Разрыв мочевого пузыря — травма, которая без своевременного лечения несёт прямую угрозу жизни. Хирургическое вмешательство — основной способ справиться с проблемой и восстановить трудоспособность.