Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря: симптомы и диагностика

Рак мочевого пузыря — одно из самых сложных в плане диагностики и лечения заболеваний среди онкоурологической патологии. Кровь в моче является самым распространённым, а часто и первым, симптомом рака мочевого пузыря. В зависимости от интенсивности кровотечения урина может менять цвет на оранжевый, розовый или темно-красный. Гематурия необязательно будет возникать ежедневно. Но появившись однажды, она совершенно точно повторится в случае, если причиной является онкологическое заболевание органов мочевыводящей системы. Подобный симптом может возникать и при других, менее опасных состояниях. Но для постановки диагноза необходимо пройти ряд медицинских обследований.

Что представляет собой рак мочевого пузыря

Мочевой пузырь — это мышечный полый орган в малом тазу, важная функция которого состоит в накоплении и хранении, вырабатываемой почками мочи, прежде чем она покинет организм через мочеиспускательный канал. Моча является побочным продуктом фильтрации крови почками. Она состоит из воды и растворённых в ней отходов жизнедеятельности организма. Из почек в мочевой пузырь урина попадает через полый трубчатый парный орган — мочеточники. Когда пузырь наполнен, он сокращается и его содержимое выходит наружу через уретру.

Строение мочевого пузыря
Мочевой пузырь — полый орган выделительной системы, функцией которого является накопление и хранение мочи

Мочевой пузырь и остальная часть мочевого тракта изнутри покрыты слоем клеток, называемым уротелием или слизистой оболочкой. За ним следует слой соединительной ткани и, наконец, внешний мышечный слой — детрузор. Когда по недостаточно изученным причинам клетки уротелия перерождаются в аномальные и начинают ускоренно расти и размножаться — возникает опухоль, а сам процесс имеет название онкогенез. Опухоль считается доброкачественной, если она не распространяется на другие ткани и органы. Клетки злокачественной опухоли (раковые клетки) способны проникать в рядом расположенные ткани, а также достигать отдалённых органов через кровоток или лимфоток.

Резекция уротелиальной карциномы
Уротелиальная карцинома составляет 90% всех случаев рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря в 9 случаях из 10 поражает слизистую оболочку органа и носит соответствующее название — уротелиальная карцинома. При частом раздражении или воспалительном процессе в эпителии пузыря развиваются так называемые плоские клетки. Со временем они способны перерасти в злокачественную опухоль. Этот вид рака встречается гораздо реже и называется плоскоклеточной карциномой. Опухоль, которая развивается из железистого эпителия — аденокарцинома, является третьим по распространённости видом рака мочевого пузыря. Существуют и другие, более редкие разновидности, такие как саркома, которая может зарождаться в мышечном или жировом слое пузыря.

Уротелиальные клетки выстилают внутреннюю поверхность не только мочевого пузыря, но также почечной лоханки и мочеточников. Хотя рак, который развивается в почечной лоханке, считается разновидностью рака почек, его симптомы во многом совпадают с признаками злокачественной опухоли мочевого пузыря.

По степени внедрения в ткани раковая опухоль бывает:

  • неинвазивной;
  • мышечно-неинвазивной;
  • мышечно-инвазивной.

Неинвазивный рак мочевого пузыря являет собой опухоль на небольшом участке ткани слизистой оболочки, которая не проросла в другие слои органа. Он включает неинвазивную папиллярную карциному и преинвазивную опухоль нулевой стадии, которые обычно сравнительно легко удаляются.

Воспаление от хронических инородных тел и камней способствует развитию уротелиальной карциномы.

Мышечно-неинвазивный рак — это та стадия опухоли, когда злокачественный процесс распространился только на подэпителиальную соединительную ткань, но ещё не успел как-либо затронуть мышечные волокна. Такой поверхностный тип рака относится к первой стадии онкологии.

И, наконец, наиболее опасная опухоль — это инвазивный рак, который врос в мышечную стенку, а иногда и в жировую клетчатку (внешний слой) или окружающие ткани за пределами мочевого пузыря.

Следует отметить, что любой вид рака может со временем перерасти в инвазивный. А все виды раковых клеток способны рано или поздно распространиться в другие области тела посредством метастазирования.

Местно-распространённым раком называют злокачественный процесс, охвативший регионарные лимфатические узлы и близлежащие органы, например, влагалище либо матку у женщин или предстательную железу у мужчин. Метастатическим является рак, который распространился на отдалённые от очага органы через кровь или лимфу.

Стадии злокачественного процесса

Рак мочевого пузыря, как и другие виды рака, измеряется в соответствии с этапами его развития. Эти этапы, или стадии, описывают, как далеко распространился злокачественный процесс. Такая информация является ключевой для дальнейшего выбора тактики лечения. Врач анализирует три главных момента с целью определения стадии распространения рака, а именно:

  • размеры опухоли, глубину её проникновения в ткани;
  • степень вовлечения лимфатических узлов — фильтров, которые помогают организму бороться с болезнью;
  • наличие / отсутствие метастазов в другие органы (отдалённые от очага).
Стадии рака мочевого пузыря
В современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного исхода

Получив необходимую ему информацию при помощи различных методов диагностики и проанализировав её, врач определит стадию рака. Всего их пять, и вот что означает каждая из них:

  1. Стадия 0: наличие скопления атипичных клеток на слизистой пузыря, которые в любой момент могут приобрести злокачественный характер.
  2. Стадия I: опухоль локализовалась в эпителиальном слое ткани пузыря, но не успела проникнуть глубже в мышечную ткань стенки. Лимфатические узлы и другие органы на этом этапе не задеты.
  3. Стадия II: клетки опухоли проникли через соединительную ткань в мышечную.
  4. Стадия III: опухоль вышла за пределы мышечной стенки и достигла жировой ткани, окружающей мочевой пузырь. А также, возможно, проросла в соседние органы (матку, влагалище, предстательную железу). Но регионарные лимфоузлы и другие органы остаются незадетыми.
  5. Стадия IV. Последняя стадия предполагает несколько вариантов сценария болезни:
    • опухоль достигла тазовой или брюшной стенки, но не зацепила лимфатические узлы и отдалённые органы;
    • опухоль распространилась на соседние лимфатические узлы, но метастазы в отдалённые органы отсутствуют;
    • метастазы распространились и на лимфоузлы, и на отдалённые органы и ткани (печень, лёгкие, кости).

Выбор правильного варианта лечения и прогноз для пациента напрямую зависит от максимально точного определения врачами стадии заболевания.

Как проявляется рак мочевого пузыря

Иногда рак мочевого пузыря протекает бессимптомно вплоть до запущенных стадий. В других случаях о наличии злокачественного процесса свидетельствуют следующие признаки и симптомы:

  • видимая или скрытая кровь в моче (гематурия), иногда со сгустками, что делает мочу более густой и насыщенного красного или коричневатого оттенка;
  • болезненный до жжения акт мочеиспускания;
  • частая и настойчивая потребность мочиться (в том числе ночью);
  • слабый отток мочи (больной ощущает постоянные позывы, но полноценно мочиться не в состоянии);
  • односторонняя боль в пояснице (в боку).
Кровь в моче (гематурия)
Гематурия (кровь в моче) — ведущий симптом рака мочевого пузыря

Гематурия является тем симптомом, который возникает у 8 из 10 больных раком мочевого пузыря. Если количество крови в моче достаточно для того, чтобы визуально изменить её цвет (на розовый, красный или коричневатый), то такую гематурию называют макроскопической, или грубой, гематурией. Иногда присутствие крови в моче незаметно невооружённым глазом, а определяется только под микроскопом на лабораторном анализе. Такую гематурию называют ещё эритроцитурией, поскольку она проявляется превышением количества эритроцитов — красных кровяных клеток — в сравнении с нормой (1–2 в поле зрения) в образце урины.

Важно отметить, что гематурия не является специфическим симптомом онкологического заболевания мочевого пузыря. Кровь в моче также может обнаруживаться при некоторых доброкачественных состояниях, например, во время инфекции мочевых путей либо ввиду присутствия в почках песка или камней. Именно поэтому общий анализ мочи и обнаруженная в нём гематурия не могут использоваться как диагностический метод при постановке диагноза рака мочевого пузыря.

Нередко к тому моменту, когда возникают первые симптомы, рак успевает распространиться на другие органы. В таком случае симптомы определяются тем местом, которое оказалось охвачено злокачественным процессом. Например, метастазы в лёгких будут выражаться в кашле или одышке; поражение печени метастатическим процессом даст о себе знать болью в животе или желтухой (когда кожа и глазные белки приобретают желтушный оттенок); распространение опухоли на костную ткань вызовет боли в костях или переломы. Характерным симптомом прогрессирования рака является необъяснимая потеря массы тела, отсутствие аппетита или извращённые вкусовые ощущения, а также боли в тазу, отдающие в спину.

При обнаружении у себя любых вышеуказанных симптомов, главный из которых — кровь в моче, человек должен немедленно обратиться в медицинское учреждение для диагностики патологического состояния.

Диагностика заболевания

Существует два этапа диагностического процесса — клинический и морфологический. Клинический диагноз выстраивается лечащим врачом на основании результата обследований, таких как КТ или МРТ, УЗИ, биопсия и лабораторные анализы. Морфологический, или структурный, диагноз возможен только после проведения хирургической операции по удалению опухоли. Он основан на увиденной хирургом картине во время операции и последующей цитологии аномальных клеток повреждённых тканей. Только морфологический анализ может предоставить полную картину истинного распространения онкологического процесса.

Первичную диагностику проводит терапевт. Первое, что сделает врач, изучит историю болезни пациента и расспросит его о возможных факторах риска, таких как:

  • стаж курения;
  • профессиональный контакт с химическими веществами (например, в таких видах промышленности, как резиновая, лакокрасочная, печатная или текстильная);
  • хроническое раздражение мочевого пузыря;
  • семейная предрасположенность;
  • недавно перенесённые заболевания, в том числе онкологические;
  • наличие в анамнезе лучевой терапии или химиотерапии органов малого таза.

Физический осмотр состоит в пальпации лимфатических узлов в паху на предмет их увеличения, а также прощупывание живота на наличие болезненности. При необходимости проводится так называемое бимануальное исследование органов малого таза. Это обследование врач совершает в специальных медицинских перчатках: пальцы правой руки аккуратно вводит во влагалище женщины или прямую кишку мужчины, а ладонью второй руки слегка нажимает на низ живота пациента. Одновременная пальпация обеими руками органов малого таза изнутри и снаружи позволяет ощутить уплотнение или опухоль в стенке мочевого пузыря или других органов малого таза, а также примерно оценить насколько далеко распространилось новообразование.

Если врач найдёт нечто аномальное, необходимо будет провести лабораторные тесты. Он также может направить пациента к урологу или урологу-онкологу, который специализируется на заболеваниях мочевыводящей системы.

Лабораторные анализы

Необходимые лабораторные исследования включают:

  1. Клинический анализ мочи. Демонстрирует изменение уровня эритроцитов, а также электролитов и метаболических отходов.
  2. Клинический анализ крови. Измеряет содержание эритроцитов (норма 4,3—5,5 1012 кл/л), лейкоцитов и тромбоцитов в плазме. С его помощью выявляется анемия из-за длительного урологического кровотечения.
  3. Цитологический анализ мочи. Выявляет присутствие аномальных клеток уротелия в образце урины, что указывает на онкологию. Одновременно могут быть проведены тесты на опухолевые маркеры. Опухолевые маркеры являют собой вещества (обычно белки), выделяемые раковыми клетками. Обычно такие тесты применяют для контроля над ходом противоракового лечения. Но их можно использовать и для первичной диагностики опухоли.
    Цитологический анализ осадка мочи
    Цитологический анализ мочи — исследование образца мочи под микроскопом на наличие раковых клеток
  4. Бактериологический анализ мочи. Необходим, чтобы исключить инфекционную причину нарушений мочеиспускания. Образец урины помещают в специально подготовленную среду для выращивания бактерий. Через несколько дней выращенные таким образом микроорганизмы исследуют под микроскопом. В норме моча должна быть стерильной, то есть патогенные микробы в ней отсутствуют.

Методы визуализации и инструментальной диагностики

Медицинская визуализация являет собой набор методов неинвазивного произведения изображений внутренних структур тела. Визуализирующие методы диагностики основаны на применении рентгеновских лучей, магнитного поля, звуковых волн или радиоактивных веществ. Их применяют для оценки распространения опухоли и выявления стадии заболевания. Ниже перечислены некоторые из наиболее часто применяемых методов диагностики рака мочевого пузыря:

  1. Внутривенная пиелография. Рентген мочевой системы с контрастом, который обеспечивается предварительным введением красителя внутривенно.
  2. Ретроградная пиелография. Рентгенологический метод исследования с введением красителя через мочевой катетер — тонкую трубку, которую вставляют в мочевой пузырь через уретру.
  3. Компьютерная томография (КТ). Рентгенологический метод послойного исследования тканей органов. С помощью КТ получают трёхмерные и поперечные изображения мочевого пузыря, мочеточников и почек. С помощью КТ определяют лимфатические узлы, поражённые раком.
  4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Способ получения послойного изображения внутренней структуры органов с использованием явления ядерного магнитного резонанса.
  5. Ультразвук. Получение изображения мочевыводящих путей с использованием ультразвуковых волн.
  6. Рентгенограмма грудной клетки. Если рак мочевого пузыря распространится на лёгкие, этот метод диагностики позволит врачу увидеть его.
  7. Сцинтиграфия с введением в организм радиоактивных изотопов или рентген костей. С помощью этих методов диагностируют метастазы в кости.

Инструментальная диагностика раковой опухоли мочевыводящих путей представлена следующими исследованиями:

  1. Цистоскопия. Эндоскопический метод обследования, суть которого во введении через уретру тонкого трубчатого инструмента, оснащённого линзой и подсветкой. Процедура может осуществляться под местной или общей анестезией. Врач предварительно вводит солевой раствор внутрь мочевого пузыря для лучшей видимости. Цистоскоп даёт возможность напрямую визуально оценить состояние слизистой пузыря, наличие любых новообразований, их размер и расположение. Одновременно врач может взять микроскопический образец ткани для дальнейшего лабораторного анализа.
  2. Флуоресцентная цистоскопия — процедура с применением красителя (порфирина) и света синего спектра. Химическое вещество порфирин вводится трансуретрально в мочевой пузырь, где поглощается клетками раковой опухоли. С помощью цистоскопа уролог осматривает мочевой пузырь в специальном освещении на наличие атипичных клеток.
  3. Биопсия. Когда симптомы, результаты анализов и визуализирующие исследования указывают на онкологический процесс, то необходима биопсия. Биопсия являет собой взятие щипка ткани или удаление опухоли целиком (если она небольшого размера) через мочеиспускательный канал во время цистоскопии с последующим гистологическим исследованием на наличие атипичных раковых клеток. Метод позволяет оценить структуру опухоли и глубину её проникновения в окружающие ткани. Биопсия является обязательной процедурой для постановки окончательного диагноза. Несмотря на это, процедура может вызывать ряд осложнений, таких как кровотечение, инфекционный процесс, непреднамеренное повреждение окружающих тканей. Но наибольшую опасность представляет повышение вероятности метастазирования опухоли. В редких случаях прокол опухоли делает возможным попадание некоторого количества раковых клеток в кровоток или лимфоток, откуда они легко могут проникать в отдалённые органы, образовывая метастазы. Такие осложнения крайне редки и встречаются в менее, чем 5% случаев. Но существующий риск должен учитываться специалистом при назначении этой диагностической процедуры пациентам.

Методы визуализации и инструментальной диагностики рака мочевого пузыря — фотогалерея

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря: таблица

Болезнь/состояние Дифференцирующие признаки и симптомы Дифференцирующие исследования
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) ДГПЖ и рак мочевого пузыря распространены у мужчин после 55 лет, а сходные признаки и симптомы практически не помогают в клинической дифференциации. Они включают:
  • гематурию;
  • уменьшение напора мочевой струи;
  • частые и срочные позывы мочиться (в т. ч. по ночам);
  • увеличение предстательной железы, очевидное при ректальном пальпировании
  • Цитология мочи в норме;
  • цистоскопия демонстрирует отсутствие подозрительных поражений;
  • УЗИ показывает разрастание ткани предстательной железы
Геморрагический цистит (воспаление мочевого пузыря с урологическим кровотечением)
  • Острое нарушение мочеиспускания с резким началом, как правило, у молодых женщин;
  • боль в пояснице и общее недомогание
  • положительный бактериальный посев мочи;
  • цитология мочи в норме;
  • результаты цистоскопии соответствуют норме
Простатит
  • Обычно возникает у мужчин младше 55 лет;
  • симптомы нарушения мочеиспускания выражены более мягко, чем при раке
Цитология, цистоскопия и биопсия показывают отсутствие раковых клеток
Инфекция мочевыводящих путей Симптомы срочности и частоты мочеиспускания, дизурии и гематурии связаны как с раком мочевого пузыря, так и с ИМП и не помогают клинической дифференциации. К отличительным симптомам ИМП относятся:
  • боль в спине;
  • лихорадка и озноб
  • Положительная культура мочи при бактериальном анализе (делает рак мочевого пузыря менее вероятным, но не исключает диагноза);
  • цитология и цистоскопия не показывают наличия раковых клеток
Нефролитиаз (камни в почках) Типичные симптомы почечной колики:
  • резкая боль в пояснице или животе с иррадиацией в пах, которая не зависит от положения тела;
  • тошнота и рвота
  • Неконтрастная КТ демонстрирует камни;
  • простой рентген покажет лишь рентгеноконтрастные камни
Карцинома почек (почечноклеточный рак)
  • гематурия, иногда с червеобразными сгустками;
  • опухоль почки может пальпироваться (хотя и необязательно);
  • боль в боку нетипична, но может возникать при обструкции тромбом мочевых путей
  • КТ органов малого таза с контрастом и без него обычно выявляет карциному почек;
  • анемия и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) согласно анализам крови
Уротелиальная карцинома почек (переходноклеточный рак почек) Уротелиальная карцинома почек имеет симптомы, сходные уротелиальным раком пузыря:
  • гематурия;
  • дизурия (реже);
  • червеобразные сгустки крови в моче (указывают на кровотечение в верхних частях мочевого тракта)
  • КТ или внутривенная пиелограмма показывают опухоль в верхней части мочевого тракта;
  • цистоскопия, уретроскопия, а также цитология мочевого пузыря и верхних отделов мочевого тракта укажут на местоположение злокачественной опухоли
Гинекологический рак или другие виды рака таза
  • Маточные кровянистые выделения у женщин (при раке матки);
  • нарушение мочеиспускания у мужчин (при раке простаты);
  • боль в тазу
  • Гинекологический осмотр выявляет опухоль шейки матки или матки у женщин;
  • ректальный осмотр выявляет ректальную карциному или уплотнение в простате у мужчин;
  • КТ и, при необходимости, цистоскопия с цитологией и биопсией могут дифференцировать эти виды рака
Лучевой цистит (осложнение лучевой терапии органов малого таза)
  • Наличие в анамнезе радиационного облучения органов малого таза;
  • признаки и симптомы идентичны раку мочевого пузыря
  • Цистоскопия показывает увеличенную сосудистую сетку с деформированными, извилистыми сосудами и воспалением;
  • биопсия и цитология демонстрируют отсутствие раковых клеток
Дивертикулит (воспалительное заболевание кишечника)
  • Воспаление и раздражение мочевого пузыря с гематурией (один из признаков сигмовидного дивертикулита);
  • толстокишечно-мочепузырный свищ часто встречается как осложнение дивертикулита, которое может вызвать пневматизм (наличие пузырьков газа в моче), обесцвечивание и неприятный запах мочи;
  • расстройство стула;
  • кровь в кале;
  • боль в нижней части живота, как правило, слева
  • Бимануальный осмотр выявляет уплотнение в кишечнике;
  • КТ или рентген с контрастом показывают единичные или множественные выпячивания на стенках кишки (дивертикулы)

Рак мочевого пузыря: видео

Наличие крови в моче и нарушения в мочеиспускании совсем необязательно указывают на раковую опухоль мочевого пузыря. Инфекция мочевых путей или камень в почке часто имеют аналогичные клинические признаки. Но отличить доброкачественное состояние от злокачественного процесса может только врач.