туберкулёз почек

Туберкулёз почек: как победить болезнь

Среди всех болезней почек нефротуберкулёз занимает особое место. Это инфекционное заболевание часто маскируется под другие патологические состояния, на первых порах может протекать практически бессимптомно, а последствия несёт угрожающие.

Что представляет собой заболевание

Среди внелёгочных форм болезни туберкулёз почек встречается довольно часто. Инфекционный процесс вызывают микобактерии, или палочки Коха, которые в состоянии полностью разрушить все почечные структуры, что приводит к инвалидности. При заболевании страдают не только почки, но и в целом весь организм.

Палочки Коха под микроскопом
Туберкулёз любого органа вызывают микобактерии, или бациллы (палочки) Коха

Довольно часто нефротуберкулёз сочетается с лёгочной формой болезни, а также с генитальным туберкулёзом — вовлечением в процесс половых органов (особенно у мужчин).

Изначально при заболевании поражается верхний (корковый) слой почки, в дальнейшем происходит распад паренхимы органа, образование в ней полостей (каверн), склерозирование и обызвествление тканей, что приводит к тяжёлым функциональным нарушениям. Запущенный процесс может завершиться гнойным распадом всех почечных структур (пионефрозом).

Чаще диагностируют односторонний нефротуберкулёз, что связано со склонностью первичных двусторонних процессов к заживлению без особых последствий. Двустороннюю форму болезни регистрируют примерно в 20–30% случаев.

Инфицирование микобактериями происходит главным образом воздушно-капельным путём, то есть заразны больные открытой формой лёгочного туберкулёза, выделяющие палочки Коха с мокротой и капельками слюны при разговоре, кашле и чихании. Путь передачи инфекции в почку — гематогенный, то есть с током крови из уже имеющегося в организме запущенного туберкулёзного очага в лёгких или костной ткани.

Патология почек, как и лёгких, может протекать в разных формах:

  • Открытой. В этом случае нефротуберкулёз сопровождается активным выделением бацилл Коха в окружающую среду с мочой. При этом существует риск инфицирования у близкого окружения больного, членов семьи, находящихся с ним в тесном контакте. Хотя основной путь передачи — респираторный (то есть через вдыхание микроскопических капелек инфицированной слизи, рассеянной в воздухе), в медицинской литературе описаны случаи заражения микобактериями через конъюнктиву или повреждённую кожу.
  • Закрытой. Когда патология протекает изолированно, в закрытой форме, и при этом проводится адекватная терапия, больной не представляет опасности, так как бактерии в биологических жидкостях (моче, слюне, кале) невозможно выявить.

Видео: что представляет собой туберкулёз

Почему и как развивается

Попадая через кровь из других поражённых органов, бациллы начинают формировать в верхних слоях почек множество мелких очагов. Если общие и местные защитные силы организма в состоянии справиться с инфекцией, мелкие очаги подвергаются регрессу, то есть заживлению без последствий.

При неблагоприятных условиях из коры почки инфекционный процесс распространяется в глубь органа — развивается туберкулёзный папиллит (воспаление почечных сосочков). В дальнейшем поражаются другие структуры почки, с течением времени ситуация усугубляется:

  1. Происходит распад тканей с образованием множественных каверн (поликавернозная форма), которые могут быть изолированными или сообщаться с чашечно-лоханочной системой.
  2. Полости могут сливаться между собой и инкапсулироваться (полостная форма нефротуберкулёза).
  3. Фиброзно-кавернозная форма болезни характеризуется образованием в чашечках почки закрытых очагов гнойного распада, при этом в структурах почки наблюдается склерозирование, то есть образование рубцовой ткани.
  4. В почках могут формироваться казеомы (туберкулёмы) — отграниченные участки некротического распада паренхимы.

Лечение приводит к тому, что каверны заживляются, при этом в патологических очагах откладывается большое количество солей кальция, то есть происходит омелотворение почки. В таких местах могут длительное время сохраняться жизнеспособные микобактерии.

Прогрессирование туберкулёзного процесса приводит к разрушению паренхимы почек и образованию каверн (полостей)

Факторы, способствующие развитию туберкулёзного процесса:

  • отсутствие специфического иммунитета (человек не прививался от туберкулёза);
  • снижение защитных сил организма в результате частых простуд, наличия очагов хронической инфекции, постоянных переохлаждений, неправильного скудного питания с дефицитом витаминов и необходимых организму веществ;
  • патологии почек — хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, стеноз мочеточника;
  • травмы почек и соседних органов;
  • работа на вредном производстве.

Группу риска по нефротуберкулёзу составляют:

  • больные туберкулёзом других органов (костей, лимфоузлов, лёгких);
  • контактирующие с инфицированным;
  • имеющие хронические заболевания мочеполовой системы;
  • дети с положительной туберкулиновой пробой.
Схема заражения туберкулёзом
В группу риска по инфицированию туберкулёзом входят лица, находящиеся в близком контакте с больным

Проявления патологии

На первых порах туберкулёз почек не имеет клинических проявлений. Скрытое течение может характеризоваться лишь незначительными нарушениями общего состояния больного — слабостью, снижением работоспособности, отсутствием аппетита, снижением веса, периодическими повышениями температуры до 37–37,5оС.

Прогрессирование болезни сопровождается изъязвлением почечных сосочков, эрозией сосудов, что проявляется микро- или макрогематурией, то есть кровью в моче. Моча сначала становится более тёмного оттенка, затем приобретает выраженный цвет мясных помоев. После присоединяется пиурия, то есть гной в моче, что говорит о развитии воспаления почечной ткани. Урина становится мутной, наблюдается значительный осадок при отстаивании.

Контейнер с мочой
Одно из проявлений нефротуберкулёза — макрогематурия (кровь в моче)

Симптомы туберкулёза почек на разных стадиях заболевания

Каждая стадия прогрессирующего заболевания характеризуется специфическими проявлениями:

  • Стадия латентного течения. Туберкулёз почек начинается с незначительных симптомов. Иногда возникают жалобы на недомогание и субфебрильную температуру тела. Может отмечаться снижение веса.
  • Стадия деструктивных изменений. Эрозия кровеносных сосудов становится причиной появления в моче эритроцитов — от единичных в поле зрения (общий анализ) до тотальной гематурии. Признаки интоксикации нарастают, что проявляется резким ухудшением самочувствия больного.
  • Стадия образования каверн. Симптомы заболевания в этой стадии становятся ярко выраженными. Налицо все признаки интоксикации: слабость, потливость, высокая температура тела, потеря аппетита, тошнота, значительное снижение веса. Тяжесть симптомов прогрессирует постепенно. Формирование полостей распада в почках клинически проявляется умеренными болями тупого характера в пояснице. При нарушении мочевого оттока боли могут усиливаться вплоть до почечной колики. Имеются проявления дизурии — ложные позывы и затруднённое мочеиспускание (малыми порциями), хроническая боль внизу живота, кровь в моче. На поздних стадиях больной страдает от стойко повышенного артериального давления.
  • Пионефроз, который является завершением туберкулёзного процесса, характеризуется полной деструкцией почки с образованием гнойного мешка. Больной испытывает боль и чувство тяжести в области поражения, присутствуют выраженные явления общей интоксикации и почечной недостаточности.
Нефротуберкулёз может завершиться гнойным расплавлением почечной ткани — пионефрозом

Диагностика нефротуберкулёза

Так как болезнь может на начальном этапе не проявлять себя клиническими симптомами, решающее значение имеет проведение инструментальных исследований и лабораторных тестов. Заподозрить патологию можно на основании перенесённого ранее внепочечного туберкулёза, длительного контакта с туберкулёзным больным. В этом случае пациента обязательно отправляют на консультацию к фтизиатру и проводят ему туберкулиновую пробу.

Проведение туберкулиновой пробы (внутрикожное введение туберкулина)
Туберкулиновая проба имеет диагностическую ценность при подозрении на инфицирование туберкулёзом

Урологом определяется выраженный симптом Пастернацкого — резкая болезненность при поколачивании в области поражённой почки. У худощавых больных можно прощупать увеличенную, плотную, с неровной поверхностью почку.

Лабораторные исследования

Из лабораторных исследований основное значение в постановке диагноза имеют следующие:

  • Клинический анализ мочи. Для него становятся характерны резко кислая среда, высокое содержание лейкоцитов, белка, эритроцитов.
  • Бакпосев мочи. В нём обнаруживаются микобактерии.
  • Клинический анализ крови. Чаще всего показывает низкий гемоглобин и высокий лейкоцитоз, что говорит об инфекционном процессе в организме.
  • ПЦР-исследование крови. Диагностика, основанная на определении участков ДНК возбудителей туберкулёза.
  • ИФА (иммуноферментный анализ крови). Выявляет иммуноглобулины (антитела) к антигенам бацилл Коха.
Чашка Петри с культурами бактерий
Решающим в постановке диагноза является положительный анализ мочи на микобактерии туберкулёза

В некоторых случаях применяют провокационные туберкулиновые тесты, которые заключаются в подкожном введении туберкулина, после чего у больного наблюдается обострение заболевания, что проявляется активной микобактериурией (наличием бацилл в моче), повышением содержания белка в моче и выраженной пиурией (гноем в моче).

Инструментальные методы

Помогают в постановке диагноза инструментальные исследования:

  • УЗИ — даёт возможность оценить степень поражения почек, выявить каверны и туберкулёмы.
  • Рентгеновское исследование (экскреторная или обзорная урография, ретроградная уретропиелография) — позволяет определить, в каком состоянии чашечно-лоханочный аппарат, паренхима почек и мочевыводящие пути.
  • Радиоизотопная нефросцинтиграфия. Заключается в введении в организм больного радиоактивного медпрепарата и визуализация почек посредством гамма-камеры. Даёт информацию о функциональных возможностях поражённого органа.
  • Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Предоставляют обширные данные о состоянии и степени поражения почек — очагах деструкции, их изоляции или сообщении с сосудами, чашечками и лоханкой, а также участии в патологическом процессе близлежащих лимфоузлов.
  • Ангиография — рентген-исследование сосудов почки. Помогает изучить функциональное состояние сосудов и распространённость участка поражения.
МРТ забрюшинного пространства
Одним из важных методов диагностики нефротуберкулёза является МРТ

Дифференциальная диагностика

Нефротуберкулёз дифференцируют с такими патологиями:

  • пиелонефритом;
  • гидронефрозом;
  • дивертикулом чашечки;
  • губчатой почкой;
  • поликистозом;
  • мегакаликсом (аномалией развития, характеризующейся расширением некоторых чашечек);
  • новообразованием почки.

Лечение болезни

Терапия заболевания очень длительная, комплексная, требует от пациента самодисциплины и настойчивости. Тактика лечения выбирается индивидуально и, как правило, включает применение специфических противотуберкулёзных антибиотиков, общеукрепляющих средств (витаминов, иммуномодуляторов), противовоспалительных, антисклеротических, гипотензивных препаратов, ангиопротекторов, гепатопротекторов. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение. В тяжёлых запущенных случаях не обойтись без оперативного вмешательства.

На начальном этапе развития заболевания применяют химиотераприю противотуберкулёзными препаратами 1 ряда на протяжении 6–9 месяцев, более глубокий процесс требует комбинированной терапии противотуберкулёзными препаратами 1 и 2 ряда в течение 10–12 месяцев.

Кавернозная форма лечится консервативными и хирургическими методами — противотуберкулёзными, антисклеротическими препаратами и проведением кавернотомии, резекции сегмента поражённой почки, в некоторых случаях (при поликавернозном течении) показано полное удаление органа.

При пионефрозе лечение только хирургическое — проводится нефрэктомия.

Рано выявленное заболевание в закрытой форме без осложнений лечат амбулаторно под систематическим контролем участкового фтизиатра. Госпитализация в противотуберкулёзный диспансер требуется при недостаточности назначенного лечения, переходе заболевания в следующую после начальной стадию (туберкулёзный папиллит или кавернозный нефротуберкулёз), ухудшении состояния больного, присоединившихся осложнениях, серьёзных нарушениях работы почек.

Общие рекомендации

Самая важная рекомендация больному — точное соблюдение врачебных предписаний. Лечение должно быть систематическим и непрерывным — это залог его эффективности.

Пациент должен избегать физических нагрузок, переохлаждений, следить, чтобы не было задержки мочеиспусканий, соблюдать диету и режим дня. Больным категорически противопоказан алкоголь. В остром периоде рекомендуется постельный режим.

Медикаменты

Комплексная химиотерапия нефротуберкулёза разрабатывается с учётом стадии процесса.

Основой лечения является комбинация:

  • нескольких противотуберкулёзных средств 1 ряда:
    • Рифампицина;
    • Изониазида (Тубазида, Фтивазида);
    • Пиразинамида;
    • Этамбутола;
    • Протионамида;
  • препаратов мицинового ряда:
    • Стрептомицина;
    • Канамицина;
    • Каприомицина;
    • Виомицина;
  • Циклосерина;
  • антибиотиков-фторхинолонов:
    • Ломефлоксацина;
    • Офлоксацина;
    • Ципрофлоксацина.

Для усиления эффекта могут назначаться Тиоацетазон или ПАСК (парааминосалициловая кислота). В схеме лечения обычно фигурируют три противотуберкулёзных препарата, среди которых Рифампицин и Изониазид являются основными.

Очень важно принимать назначенные препараты регулярно, так как при несистематичном лечении развивается устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным средствам.

Длительное лечение противотуберкулёзными препаратами приводит к нарушению здоровой микрофлоры кишечника, функциональным расстройствам со стороны печени и аллергическим реакциям. Поэтому целесообразно назначение гепатопротекторов (Карсил, Эссенциале), антигистаминных средств и препаратов для нормализации кишечной флоры (Линекс, Бифидумбактерин).

При явлениях почечной недостаточности дозировку противотуберкулёзных средств снижают. В терминальной стадии ХПН (хронической почечной недостаточности) лечение проводится на фоне регулярного гемодиализа.

Больному также назначаются нестероидные противовоспалительные средства и ангиопротекторы для восстановления микроциркуляции и профилактики замещения инфекционных очагов фиброзной тканью. С целью предотвращения рубцевания мочеточника лечение иногда проводят на фоне его дренирования внутренним стентом (катетером).

Для ускорения репаративных процессов, очищения полостей от гнойно-казеозных масс, растворения тромбов и экссудатов, снятия отёка и воспаления применяются ферменты — Лидаза (Гиалуронидаза), протеолитические ферменты — Трипсин, Химотрипсин, Химопсин (посредством физиотерапевтических процедур).

Фотогалерея: препараты для лечения нефротуберкулёза

Народные методы лечения

Фитотерапия и другие народные методы могут служить дополнением к традиционному лечению противотуберкулёзными препаратами. Народные средства оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, улучшают восстановительные и обменные процессы в организме.

Рекомендованные травяные сборы для лечения

Применение некоторых травяных сборов регулярно даёт положительную динамику состояния пациентов с нефротуберкулёзом.

Сбор со смородиной и тысячелистником для очищения почек:

  1. Листья чёрной смородины, берёзы, траву тысячелистника, створки стручков фасоли взять по 1/2 столовой ложки.
  2. Сырьё залить водой в объёме 0,5 литра и довести до кипения, кипятить в течение 5 минут и настоять 1,5–2 часа.
  3. Готовое средство процедить, разделить на три порции и выпить в течение дня, принимая за час до еды.

Противовоспалительный сбор с болеутоляющим эффектом:

  1. Взять по столовой ложке травы шалфея, вероники лекарственной и лапчатки гусиной.
  2. Залить травы двумя стаканами воды и довести до кипения.
  3. Настаивать средство 2 часа, затем процедить и принимать по половине стакана за полчаса до еды трижды в день.

Мочегонный противовоспалительный сбор с грыжником:

  1. Сухую траву крапивы, пырея и грыжника смешать в равных частях, добавить две части кукурузных рылец.
  2. Измельчить сырьё до порошкообразного состояния.
  3. Принимать ежедневно по столовой ложке порошка, запивая большим количеством воды.

В период заживления для ускорения репаративных процессов рекомендуется принимать сок алоэ в качестве биостимулятора, на любом этапе лечения можно пить отвар овса и отрубей, настой плодов шиповника, брусничный чай, свежий тыквенный сок в небольших количествах.

Фотогалерея: растения, чаще всего применяемые для лечения нефротуберкулёза

Правила питания при нефротуберкулёзе

Правильное питание при заболевании имеет важное значение. Диета должна быть направлена на насыщение организма полезными веществами, витаминами и минералами, улучшение обменных процессов.

На ранних стадиях заболевания без выраженных нарушений функциональности почек допускается диета No 11 — полноценная, витаминизированная, с исключением экстрактивных веществ (мясных, грибных, рыбных бульонов), копчёностей, маринадов, солений, острых соусов и подлив. Из рациона необходимо убрать:

  • пряности;
  • приправы;
  • жирное мясо;
  • консервы;
  • полуфабрикаты;
  • алкоголь.

Рекомендуются к употреблению:

  • овощные блюда;
  • кисломолочные и молочные продукты;
  • разнообразные каши;
  • блюда из диетического мяса и рыбы.
Набор продуктов
Питание при туберкулёзе должно быть полноценным, витаминизированным и снижающим нагрузку на почки

При осложнениях и почечной недостаточности питание должно соответствовать диете No7, направленной на максимальное снижение нагрузки на почки. При отёках, нарушении выведения мочи рекомендуется ограничение поваренной соли и жидкости. При сохранной функции почек пить нужно 1,5–2 литра жидкости, в которые обязательно нужно включать:

  • щелочные негазированные минеральные воды;
  • травяные чаи;
  • разбавленные соки;
  • отвар шиповника и отрубей.

Фотогалерея: рекомендуемые продукты при начальной стадии нефротуберкулёза

Хирургическое лечение

Тяжёлые формы заболевания наряду с консервативным требуют хирургического лечения.

При крупных кавернах проводится кавернотомия — рассечение стенки патологической полости и её санация, после чего происходит заживление. Такая операция проводится больным, у которых каверна является основным источником инфекции и способствует прогрессированию заболевания.

При невозможности проведения такого вмешательства проводят органосохраняющую операцию — каверноэктомию (резекцию участка почки с каверной). При поликавернозе чаще всего применяют нефрэктомию, то есть полное удаление поражённого органа.

При пионефрозе удаление почки является обязательным даже при слабо выраженной клинической картине для предотвращения генерализации процесса и присоединения вторичной инфекции.

Перед хирургическим вмешательством проводится консервативное лечение на протяжении 1 месяца, сроки послеоперационной терапии противотуберкулёзными препаратами зависят от степени поражения и активности инфекционного процесса.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических процедур для лечения патологии применяют электрофорез, лечение ультразвуком и индуктотермию:

  • Ультразвуковое воздействие не влияет непосредственно на микобактерии, но позволяет снизить частоту развития склеротических изменений в почках.
  • Электрофорез с противовоспалительными средствами и протеолитическими ферментами оказывает рассасывающее, восстановительное влияние на больной орган.
  • Магнитное поле высокой частоты (индуктотермия) улучшает местное кровообращение, стимулирует фильтрационные функции почек, улучшает обменно-трофические процессы в тканях, способствует скорейшему выведению продуктов распада и усилению диуреза.
Физиотерапевтическая процедура
Магнитотерапия направлена на восстановление функций почек, улучшение обменных процессов, местного кровообращения и диуреза

Большое значение для больных нефротуберкулёзом имеет санаторное лечение в специализированных противотуберкулёзных учреждениях.

Особенности лечения заболевания у детей

Чаще нефротуберкулёз диагностируется у детей подросткового возраста. Как правило, патология протекает бессимптомно. В отличие от взрослых больных у детей активность бацилл Коха сохраняется одновременно и в почках, и в других органах (лимфоузлах, лёгких). Противотуберкулёзная терапия основана на применении нескольких лекарственных средств в сочетании с витаминотерапией и общеукрепляющими процедурами.

Видео: доктор Комаровский о туберкулёзе

Прогноз и последствия нефротуберкулёза

Прогноз полностью зависит от стадии заболевания, в которой оно выявлено и от систематичности лечения. Если диагностика была проведена своевременно, при этом протекала на фоне отсутствия деструктивных процессов в мочеполовой системе, а врачебные предписания выполнялись в полном объёме, то возможно полное излечение.

При обширном разрушении почечной ткани, поликавернозе, двустороннем процессе, вторичных осложнениях прогноз становится неблагоприятным. Развитие пионефроза и тяжёлых осложнений в виде острой почечной недостаточности или сепсиса делает положительный исход заболевания сомнительным.

Все больные, перенёсшие заболевание, находятся на диспансерном учёте у нефролога и фтизиатра и проходят регулярные обследования.

Нефротуберкулёз считается полностью излеченным при нормализации лабораторных показателей мочи, отсутствии повторных эпизодов заболевания по данным лучевой диагностики на протяжении 3 лет.

Болезнь может вызвать такие осложнения:

  • пионефроз — полное разрушение тканей почки с превращением органа в полость с гнойным содержимым;
  • нефросклероз — сморщивание почки с замещением паренхимы органа рубцовой тканью;
  • амилоидоз — отложение в ткани органа специфического нерастворимого белка, что вызывает расстройство фильтрующей функции почки;
  • омелотворение почки — формирование участков отложения солей кальция в тканях органа;
  • ХПН (хроническую почечную недостаточность) — синдром, возникающий на фоне гибели почечных клеток (нефронов) и характеризующийся необратимым нарушением функций больного органа.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной и обязательной вакцинации против туберкулёза (вакциной БЦЖ) — в первые трое суток жизни ребёнка в роддоме и в ревакцинации в семилетнем возрасте при условии отрицательной туберкулиновой пробы (реакции Манту).

Вакцина БЦЖ
Специфическая профилактика туберкулёза заключается в вакцинации

Неспецифические меры профилактики:

  • своевременная диагностика и полноценное лечение туберкулёзных очагов в других органах;
  • выявление нефротуберкулёза на доклинической стадии, когда ещё нет симптомов болезни, для чего среди лиц из группы риска по заболеванию должны проводиться клинические исследования мочи на бациллы Коха;
  • полноценное лечение воспалительных процессов в мочеполовой системе, а также устранение нарушений уродинамики (ликвидация камней в почках и мочевыводящих путях, устранение стеноза мочеточников и уретры и других аномалий развития, приводящих к застою мочи).

Видео: как защититься от туберкулёза

Нефротуберкулёз — опасное заболевание, лечение которого требует большого терпения. Стоит помнить о том, что профилактика и раннее выявление инфекции — это возможность сохранить почки здоровыми и работоспособными. Над туберкулёзом можно одержать решительную победу, стоит только проявить настойчивость.