Литотрипсия

Контактная и дистанционная литотрипсия: эффективный метод лечения мочекаменной болезни

Болезни почек и мочевыводящих путей — чрезвычайно распространённые патологии. Им подвержены как дети, так и взрослые. Постоянное образование и выведение мочи обусловливает специфическое почечное заболевание — мочекаменную болезнь. Образование конкрементов создаёт существенные проблемы для работы почки и мочевыводящих путей. Нередко камни становятся причиной серьёзных, иногда необратимых изменений. Медицинская наука предлагает эффективные способы решения проблемы — дистанционную и контактную литотрипсию.

Образование камней в почках

Для образования и выведения мочи природа предусмотрела в организме человека систему из нескольких взаимосвязанных органов. В неё входят почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Каждый играет в сложной системе мочеобразования и мочевыделения свою неповторимую роль:

  • почки очищают кровь и образуют мочу;
  • почечные лоханки являются резервуаром для мочи;
  • мочеточник обеспечивает постоянный отток из лоханки;
  • мочевой пузырь предназначен для временного хранения мочи;
  • мочеиспускательный канал служит связующим звеном между мочевым пузырём и внешней средой.
    Строение почки (схема)
    Почка состоит из коркового, мозгового вещества и лоханки

Химический состав мочи отражает работу почек по регулированию обмена веществ в организме. Среди воды, шлаков, токсинов и других отработанных веществ особо выделяются соли. Их кристаллы при определённых условиях из насыщенного раствора мочи выпадают в осадок. Со временем мелкие кристаллы соединяются в крупные конкременты. По химическому составу различают:

  • ураты;
  • фосфаты;
  • оксалаты;
  • цистинаты.
    Разновидности почечных камней (схема)
    Почечные камни различаются по химическому составу

Природа мочевых камней определяет способы лечения заболевания. В первую очередь от неё зависит выбор способа избавления от конкрементов. Последние могут локализоваться в любом участке мочевыделительной системы. Камни требуют в каждом случае особого подхода.

Мочекаменная болезнь — видео

Способы дробления камней

Литотрипсия — современный метод избавления мочевыделительных органов от камней. Ещё в конце двадцатого века были созданы приборы, разбивающие мочевые камни при помощи электрического ударного импульса. В настоящее время для дробления камней широко используются лазер и ультразвук. Существует два основных пути проведения дробящего импульса к камню: дистанционный и контактный. В первом случае энергия ультразвука специальным прибором — литотриптером — фокусируется в небольшом участке пространства (ДУВЛ). Во втором камень дробится контактным путём. Энергия концентрируется на небольшой рабочей поверхности прибора, оснащённого видеокамерой, который вплотную проводится к камню. По способу введения прибора различают:

  • трансуретральную литотрипсию (КЛТ). Прибор в этом случае вводится через мочеиспускательный канал и далее в мочевыводящие пути;
  • перкутанную (чрескожную) нефролитолапаксию (ПНЛ). Энергия ультразвука или лазера доставляется к почке через специальную трубку — нефростому.
    Перкутанная нефролитолапаксия (схема)
    Перкутанная нефролитолапаксия используется при почечных камнях

Аспекты выбора метода литотрипсии

Выбор между контактной и дистанционной литотрипсией зависит от многих обстоятельств. Здесь играют роль локализация камня, его расположение, химический состав, видимость для рентгеновских лучей (рентгенопозитивность), наличие сопутствующего воспаления в почках. Во многих случаях используется комбинация этих двух методов.

Локализация мочевых камней (схема)
Выбор метода литотрипсии зависит от расположения камней

Показания для проведения ДУВЛ, КЛТ и ПНЛ — таблица

Локализация конкремента Размер Сопутствующие обстоятельства Метод литотрипсии
Почка
  • менее 2 см;
  • более 2 см.
Рентгенопозивность ДУВЛ, ПНЛ
Ураты ДУВЛ
Цистинаты ДУВЛ, ПНЛ
Верхняя треть мочеточника Любой Рентгенопозивность ДУВЛ, ПНЛ
Ураты ДУВЛ, КЛТ
Цистинаты ДУВЛ, КЛТ, ПНЛ
Средняя треть мочеточника Любой Рентгенопозивность ДУВЛ
Ураты ДУВЛ
Цистинаты ДУВЛ
Нижняя треть мочеточника Любой Рентгенопозивность КЛТ, ДУВЛ
Ураты КЛТ, ДУВЛ
Цистинаты КЛТ, ДУВЛ

Положительные и отрицательные аспекты дробления

Каждый из методов дистанционной и контактной литотрипсии имеет свои преимущества и недостатки. Они влияют на эффективность дробления камней, процент осложнений после литотрипсии и длительность реабилитации.

Положительные и отрицательные аспекты дробления — таблица

Метод дробления ДУВЛ КЛТ ПНЛ
Преимущества
  • отсутствие разрезов;
  • отсутствие наркоза;
  • возможность проведения в амбулаторных условиях;
  • возможность дробления камней любой локализации.
  • отсутствие разрезов;
  • дробление камня любой плотности;
  • возможность оперативного удаления фрагментов камня;
  • короткий восстановительный период.
  • минимальный косметический дефект;
  • незначительная боль после операции;
  • быстрое восстановление после операции;
  • дробление камней любой плотности;
  • возможность оперативного удаления фрагментов камня.
Недостатки
  • требуется точность наведения ударной волны на камень;
  • при дроблении камней более 2 см образуются крупные осколки;
  • возможно повреждение ткани почки и соседних органов;
  • для дробления крупных и плотных камней требуется несколько сеансов.
  • эффективное дробление камней только в мочевом пузыре, нижней и средней трети мочеточника;
  • возможность повреждения мочеточника.
  • эффективное дробление камней только в почке;
  • для удаления крупного камня требуется несколько доступов.

Противопоказания

Как и у любого хирургического метода, для проведения КЛТ и ДУВЛ существует ряд противопоказаний. Эти обстоятельства существенно повышают риск повреждения почки, накопления шлаков в организме и других осложнений. Дистанционная литотрипсия не проводится в следующих ситуациях:

  • при технической невозможности точного наведения волнового импульса: заболевания костей и суставов, выраженный избыток массы тела (более 130 кг), повышенное газообразование в кишечнике;
  • в период беременности;
  • при наличии расстройств свёртываемости крови;
  • при наличии патологического расширения крупных сосудов организма. Типичный пример — аневризма аорты;
    Аневризма аорты (схема)
    Аневризма аорты — противопоказание к проведению дистанционной литотрипсии
  • на фоне острых воспалительных заболеваний, в том числе желудка, кишечника и других органов пищеварения;
  • при обострении хронических заболеваний;
  • при наличии опухоли почки;
    Опухоль почки
    Опухоль может образоваться в любом отделе почки
  • выраженное расстройство работы почек;
  • заметная невооружённым взглядом примесь крови в моче (гематурия);
  • острое воспаление ткани почки;
  • обострение хронического воспалительного процесса в почке;
    Пиелонефрит (схема)
    Пиелонефрит — воспаление почечной лоханки
  • выраженное сужение (стриктура) мочеточника.

Контактная трансуретральная литотрипсия имеет следующие противопоказания:

  • острое воспаление почек и мочевыводящих путей;
  • болезни опорно-двигательного аппарата, не позволяющие уложить пациента в определённом положении на операционном столе;
  • высокий риск проведения общего обезболивания (наркоза);
  • увеличение простаты до значительных размеров;
    Аденома простаты (схема)
    Аденома простаты создает препятствие для проведения инструментов к конкременту
  • выраженное сужение мочеточника.

ДУВЛ: подготовка и проведение

Подготовка к проведению дистанционной, как, впрочем, и любой другой литотрипсии — обязательное мероприятие, от которого зависит успех дробления конкрементов. Подготовка почки и других органов включает назначение лекарственных препаратов:

  • для защиты внешней оболочки клеток от разрушения назначается антиоксидант Витамин Е;
  • улучшает кровоснабжение почки вазоактивный препарат Пентоксифиллин;
    Пентоксифиллин
    Пентоксифиллин улучшает кровообращение в почке
  • антибиотики для ликвидации инфекции. Для выбора препарата используется посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
  • при нарушении оттока мочи используется нефростомия — операция создания сообщения между почечной лоханкой и внешней средой с помощью специальной трубки.

Вид обезболивания при дистанционной литотрипсии определяется индивидуально врачом-анестезиологом. Возможно введение обезболивающих препаратов, для детей предусмотрен наркоз. Положение на столе определяется локализацией конкремента. Чаще используется укладывание пациента на бок, при дроблении камней мочеточника — на живот. Перед началом процедуры с помощью рентгенотелевизионной установки осуществляется наведение ударно-волнового импульса непосредственно на конкремент.

Процедура дистанционной литотрипсии
Дистанционная литотрипсия не требует разрезов

Энергия ударно-волнового импульса зависит от плотности и химического строения конкрементов. Наименее плотными являются уратные камни, за ними следуют фосфатные и оксалатные. Труднее всего дробятся цистиновые камни. Дробление начинается импульсами с более низкой энергией. У детей чаще всего процедура литотрипсии завершается в указанном режиме. Взрослым он подойдёт для разрушения уратных камней.

Оксалатные и цистиновые камни часто требуют смены режима литотрипсии в ходе процедуры. Импульсы с высокой энергией ограничены по количеству (не более полутора тысяч), поскольку их переизбыток может привести к разрушению не только камня, но и самой ткани почки. Если орган изначально обладал сниженной работоспособностью, то количество импульсов сокращается до 800. За первой процедурой дистанционной литотрипсии могут следовать вторая, при необходимости третья и т. д. Между сеансами выдерживается 6–7 суток. Повторное дробление камня в почке со сниженной работоспособностью проводится спустя 9–12 суток.

ДЛТ (схема)
Для разрушения разных типов камней может потребоваться увеличение энергии ударно-волнового импульса

После процедуры дробления наступает ответственный этап спонтанного отхождения фрагменты камня. Этот период чаще всего сопровождается болевыми ощущениями, схожими с почечной коликой. Облегчить состояние позволяют обезболивающие лекарства. При отсутствии эффекта назначается сеанс неотложной литотрипсии.

Дистанционная литотрипсия — видео

Перкутанная нефролитолапаксия

Перкутанная нефролитолапаксия используется для дробления камней в почке, в том числе крупных коралловидных конкрементов, повторяющих своей формой лоханку. Это инвазивный метод лечения. Для подведения инструментов непосредственно к камню специалисту необходимо создать доступ к органу — нефростомический ход. Он соединяет почечную лоханку с внешней средой. Прокол проходит через кожу, подкожную и околопочечную клетчатку, мышцы поясничной области.

Процедура перкутанной нефролитолапаксии
Нефролитолапаксия проводится через прокол в поясничной области

Для проведения инструмента используется специальная нефростомическая трубка. Энергия литотриптера сосредоточена на конце инструмента нефроскопа. Процедура нефролитолапаксии происходит под контролем изображения, которое передаёт на телевизионный экран камера, закреплённая на нефроскопе. После дробления камня с помощью того же инструмента крупные фрагменты извлекаются, мелкие отходят самостоятельно. После извлечения нефроскопа и нефростомической трубки ход спустя несколько суток самостоятельно закрывается, на коже остаётся небольшой рубец, зачастую незаметный.

Перкутанная нефролитолапаксия — видео

Контактная трансуретральная литотрипсия

Контактная трансуретральная литотрипсия используется для дробления камней мочеточников и мочевого пузыря. Чем ближе расположен камень к пузырному отверстию мочеточника, тем более эффективной является процедура. Ещё один фактор, влияющий на успех литотрипсии, — длительность нахождения камня на данном участке мочеточника. Чем меньше этот временной промежуток, тем успешнее процедура дробления. В качестве обезболивания используется спинальная анестезия или наркоз.

Процедура трасуретральной контактной литотрипсии (схема)
При контактной литотрипсии существует возможность одновременного удаления камней

Для проведения трансуретральной литотрипсии используется единственное положение лёжа на спине с согнутыми в коленях и разведёнными в стороны ногами. Основной инструмент для проведения процедуры — цистоскоп. На его конце сосредоточена энергия литотриптера. Вводится инструмент через мочеиспускательный канал и далее продвигается в отверстие правого или левого мочеточника в зависимости от локализации камня. Конкремент дробится до фрагментов, после чего крупные извлекаются при помощи цистоскопа. Мелкие фрагменты отходят самостоятельно.

Трансуретральная лазерная литотрипсия — видео

Прогноз и осложнения

Эффективность дистанционной и контактной литотрипсии определяется несколькими обстоятельствами: размером камня, его химическим строением, расположением в почке или мочеточнике:

  • ДЛТ почечных камней размерами до 2 см приводит к избавлению от них в 88–95% случаев. Более крупные конкременты дробятся до такой же степени только в 43% случаев;
    Коралловидный камень
    Коралловидный камень повторяет по форме почечную лоханку
  • дистанционная литотрипсия камней мочеточников, которые длительно располагаются на одном месте, эффективна в 54–67% случаев. Неотложная процедура более успешна: конкременты ликвидируются в 96% случаев;
  • у детей ДЛТ любых камней эффективна в 96–99% случаев;
  • КЛТ камней, локализованных в нижних отделах мочеточника, эффективна в 92–96% случаев. Конкременты верхних отделов ликвидируются в 41–49% случаев.

Наиболее частыми осложнениями литотрипсии являются следующие ситуации:

  • появление крови в моче (гематурии);
  • образование гематомы в месте воздействия;
  • полное перекрытие мочеточника;
    Почечный стент (схема)
    Почечный стент используется для профилактики блокады мочеточника камнем
  • острый пиелонефрит;
  • острое воспаление простаты;
  • повреждение мочеточника;
  • интенсивные боли (колика).

Литотрипсия в обязательном порядке должна сопровождаться медикаментозным лечением, направленным на профилактику рецидива мочекаменной болезни. В противном случае в течение трёх лет камни образуются вновь у половины пациентов, нередко значительно больших размеров. Без лечения риск рецидива увеличивается с 12 до 40%.

Продолжительность периода реабилитации в зависимости от метода литотрипсии и исходного состояния пациента составляет от 1 до 12 суток. В это время необходимо принимать лечение, назначенное врачом, ограничивать физические нагрузки. Диспансерное наблюдение у уролога в поликлинике составляет не менее 5 лет для взрослых и детей.

Отзывы о литотрипсии

Мой камень размером 6*7 мм застрял в верхней трети мочеточника и в течение двух недель никуда не спускался. Перед ДЛТ мне сделали рентген с контрастным веществом, чтобы убедиться, что камень всё ещё там. В больницу я легла накануне операции. В день ДЛТ меня уложили на стол, в котором была выемка в районе поясницы, где был мой злополучный камень. Затем к пояснице упёрлось какое-то приспособление. Сказать, что было очень больно — не могу. Да, болевые ощущения были, но вполне терпимые, желания подскочить и убежать не было. Больше смущал почему-то звук — как молоточком по наковальне. Врач предупреждал, что увеличивает интенсивность, но опять же было терпимо, с болью от самой почечной колики не сравнить. По личным ощущениям — процедура длилась минут 10. После ДЛТ первые несколько мочеиспусканий были кровью. Выходили маленькие песчинки ещё дня два. На второй день после ДЛТ мне сделали УЗИ почек и мочевого пузыря, рентген. Врач остался доволен результатом и отпустил домой.

Ира-ангина

https://otzovik.com/review_3000888.html

Так уж случилось, что столкнулась с мочекаменной болезнью. Госпитализировали, купировали колику и повели на дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Установка стоит в кабинете ДЛТ, представляет из себя аппарат с рентгеном и УЗИ установками и высокой кушеткой. Перед процедурой наполняешь мочевой пузырь, в вену вводят обезболивающий укол, врач под контролем УЗИ находит камень, к этой зоне крепко прижимается колба установки. Врач и медсестра уходят за стеклянную перегородку и включают аппарат. Ощущаешь множественные покалывания как иглой по коже и может колоть внутри, не сказать, что сильно больно, но довольно ощутимо, без обезболивания вообще было бы нехорошо. Звук установка издаёт как стук по металлу, частота ударов периодически меняется, добавляя мощности. Лежать нужно абсолютно неподвижно. Периодически врач подходит и поправляет направление ударов. Занимает это всё 30 минут, за это время получаешь 3500 ударов. После процедуры нужно полежать полчаса, затем активно двигаться и пить до 2 литров воды, чтобы осколки выходили. Первые несколько раз моча выходила алая с кровавыми сгустками, постепенно светлела. Песка у меня не было.

Nikoleta

https://otzovik.com/review_5925564.html

Литотрипсия — современный метод лечения мочекаменной болезни. Три технологии дистанционного, чрескожного и трансуретрального дробления камня позволяют при необходимости сочетать их, что значительно повышает шансы на успешное избавление от мочевых конкрементов. Своевременное обращение к врачу и медикаментозная профилактика рецидивов — залог благоприятного прогноза.