Камни в почках

Мочекаменная болезнь: симптомы и диагностика

Тактика диагностики мочекаменной болезни претерпела качественные изменения в последние годы. Симптомы обострения уролитиаза сходны с проявлениями множества различных заболеваний мочеполовой, гинекологической и гастроэнтерологической сфер. Применение неконтрастной спиральной компьютерной томографии у пациентов с подозрением на почечную колику является одним из основных достижений. Превосходная чувствительность и специфичность спиральной КТ позволяют диагностировать или исключать уролитиаз окончательно и оперативно без потенциального вредного воздействия контрастных сред.

Мочекаменная болезнь и её причины

Мочекаменная болезнь (также: уролитиаз, нефролитиаз) заключается в образовании твёрдых кристаллических отложений, визуально напоминающих камни, в мочевыделительном тракте человека. Камни формируются в почках, когда минералы в моче находятся в высокой концентрации.

Патология классифицируется по местоположению конкрементов:

  • нефролитиаз (в почках);
  • уретеролитиаз (в мочеточнике);
  • цистолитиаз (в мочевом пузыре).

Камни также различают по их составу (оксалат кальция, мочевая кислота, фосфат, цистин, а также различные комбинации), который указывает на причины мочекаменной болезни.

Строение мочевыделительной системы
В мочевыделительную систему входят почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал

Когда камень не вызывает никаких симптомов, лечение не требуется. В противном случае показана в первую очередь симптоматическая терапия болевых ощущений. Для этого используют такие группы лекарств, как нестероидные противовоспалительные препараты или опиоиды.

Большинство камней формируется в результате сочетания генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. К ним относятся:

  • высокий уровень кальция в моче;
  • ожирение;
  • употребление определённых продуктов (в зависимости от вида камней);
  • длительный приём добавок кальция;
  • эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз);
  • заболевания обмена веществ (подагра);
  • отсутствие достаточного количества жидкости в организме;
  • употребление жёсткой воды с большим содержанием солей.
Виды почечных камней
Почечный камень представляет собой твердый кристаллический минеральный материал, образованный в почках или мочевых путях

Симптомы мочекаменной болезни

Несмотря на то что камни чаще всего образуются именно в почках, они не всегда остаются в том месте, где формируются. Иногда они движутся из органа в мочеточник — трубку, которая соединяет почку и мочевой пузырь. Но диаметр мочеточника не позволяет крупным камням или конкрементам неправильной формы с заострёнными краями плавно продвинуться в мочевой пузырь. При этом маленький кристалл может выйти наружу без каких-либо симптомов. Но если размер камня превышает 5 миллиметров, он представляет опасность. Существует потенциальная возможность закупорки мочеточника, что приведёт к сильной боли в нижней части спины или животе.

При закупорке мочевого тракта большим камнем могут потребоваться специальные процедуры для дробления и вывода конкремента: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия или чрескожная нефролитотомия.

Продвижение камней вниз по мочеточникам может вызвать их спазмы и травмирование, что провоцирует появление крови в моче и сильной боли. Эти интенсивные неприятные ощущения называются почечной коликой. Возникают они, как правило, с одной стороны спины или живота.

Люди, у которых есть камни в почках, часто сообщают о внезапном начале мучительной, судорожной боли в нижней части спины и/или в боку, паху или животе.

Изменения в положении тела не снимают этот дискомфорт, пациент ведёт себя беспокойно в любой позе. Ощущения от почечной колики были описаны многими пациентами, как худшие в их жизни, даже в сравнении с болью при родах или переломах костей. Иногда камни блокируют поток мочи, и возникает обструкция мочевых путей. Затруднённое прохождение урины опасно возникновением инфекции почек (пиелонефрит) и повреждением их ткани.

Варианты поведения камней разных размеров при движении из почки в мочеточник
По мочеточнику безболезненно может пройти камень размером не более 3–4 мм

Таким образом, почечный камень никак не даёт о себе знать до тех пор, пока не начнёт перемещаться внутри почки или не проникнет в мочеточник. В этот момент у больного наблюдаются такие признаки и симптомы, как:

  • сильная боль в боку и сзади под рёбрами в области поясницы;
  • боль, отдающая в нижнюю часть живота и пах;
  • волнообразные спазмы различной интенсивности;
  • болезненность при мочеиспускании;
  • изменение цвета мочи — она становится розовой, красной или коричневой;
  • помутнение урины, появление неприятного запаха;
  • тошнота и рвота;
  • постоянные позывы к мочеиспусканию, но при этом небольшие объёмы выделяемой мочи при походе в туалет;
  • повышенная температура и озноб, если присутствует инфекция;
  • присутствие в моче небольших конкрементов.

Боль, вызванная камнем в почках, может быть изменчивой, например, увеличивать и снижать интенсивность или мигрировать из одного места в другое — по мере прохождения конкремента через мочевыводящие пути.

В то же время некоторые камни в почках находятся там десятилетиями и никак себя не проявляют, они известны как «тихие».

Особенности течения уролитиаза у мужчин и женщин

Хотя существует много общего в протекании болезни, симптомы камней в почках у мужчин и женщин могут разниться, что обусловлено отличиями мочевого тракта разных полов.

Характерные признаки почечной колики у мужчин включают:

  • боль в животе, паху и нижней части спины;
  • боль в половом члене или яичках (иногда);
  • желудочно-кишечное расстройство;
  • лихорадку и озноб.

Отличительные симптомы камней в почках у женщин:

  • боль в области наружных половых органов;
  • зуд вульвы и выделения;
  • боли в пояснице.

Характерные симптомы у женщин могут напоминать такие состояния, как:

  • внематочная беременность;
  • овуляция или менструальная боль;
  • цистит и другие инфекции мочевых путей.

Мужчины более склонны к образованию камней в почках, чем женщины. Врачи предполагают, что на этот факт могут влиять особенности питания. Высокий уровень белка и соли способствует повышенному риску возникновения мочекаменной болезни. Мужчины имеют тенденцию к большему потреблению того и другого.

У женщин мочекаменная болезнь нередко развивается в период вынашивания ребёнка, есть доказательства того, что связанные с беременностью изменения могут увеличить риск образования камней. Факторы, которые способствуют камнеобразованию в это время, включают замедление прохождения мочи из-за повышенного уровня прогестерона и сокращение потребления жидкости из-за уменьшения объёма мочевого пузыря, что обусловлено увеличивающейся маткой. Здоровые беременные женщины также имеют умеренное увеличение экскреции (выделения) кальция в моче. Это означает, что минерал, как продукт метаболизма, начинает усиленно выводиться из организма с уриной. Тем не менее остаётся неясным, являются ли изменения в период беременности непосредственно ответственными за образование камней в почках, или у этих женщин имеется другой основной фактор, который предрасполагает их к уролитиазу.

Диагностика

Клиническую диагностику мочекаменной болезни проводит нефролог или уролог на основании опроса больного о его симптомах, физического обследования, анализа мочи и медицинской визуализации. Физический осмотр может выявить жар и чувствительность в области рёберно-позвоночного угла на поражённой стороне. Типичная боль при движении камней — волнообразные спазмы различной интенсивности.

Лабораторные анализы

При подозрении на наличие камней в мочевом тракте обычно проводят такие лабораторные исследования:

  • микроскопическое исследование мочи, в которой могут проявляться эритроциты, бактерии, лейкоциты, цилиндры (элементы осадка цилиндрической формы) и кристаллы;
  • бактериальный посев мочи для выявления любых инфицирующих организмов, присутствующих в мочевом тракте, и определения чувствительности их к конкретным антибиотикам;
  • полный анализ крови для выявления нейтрофилии (увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов), наводящей на мысль о бактериальной инфекции;
  • анализ на ионизированный (свободный) кальций в крови для определения аномально высоких его уровней (гиперкальциемия);
  • суточный сбор мочи для измерения её общего объёма, а также определения наличия в ней магния, натрия, мочевой кислоты, кальция, цитрата, оксалата и фосфата;
  • сбор камней (путём мочеиспускания через специальную чашу для сбора почечных камней или простой чайный фильтр) и химический анализ собранных конкрементов (спектрометрический анализ). Знание об их составе помогает подобрать адекватное лечение.

Нормы показателей для анализа мочи: таблица

Показатель Норма
Цвет жёлтый (соломенный или янтарный)
Прозрачность полная
Удельный вес 1015–1030
pH 5,0–7,0
Белок отсутствует
Глюкоза отсутствует
Билирубин отсутствует
Кетоновые тела отсутствуют
Эритроциты единичные
Лейкоциты 0–5 в поле зрения
Эпителий единичный
Цилиндры единичные
Соли единичные

Инструментальные методы

Диагностическим методом выбора рентгенографической оценки при подозрении на нефролитиаз является спиральная компьютерная томография (СКТ) без применения контрастных веществ. Во время исследования источник излучения и детектор перемещаются по спиральному пути относительно объекта. Технология СКТ даёт возможность достичь улучшенного разрешения изображения для данной дозы облучения по сравнению с последовательной КТ. В большинстве современных больниц в настоящее время используются спиральные КТ-сканеры. Метод позволяет обнаружить любые камни, за исключением редких, состоящих из определённых остатков лекарственного средства в моче (Индинавир, антивирусный препарат против ВИЧ). КТ обычно не назначают пациентам, если у них в прошлом уже была диагностирована мочекаменная болезнь, а также людям с очевидными симптомами камней. Проведение КТ также обычно не рекомендуется детям. МРТ, как более дорогостоящее исследование, используют реже, в качестве дополнительного метода диагностики, когда необходимо максимально точно определить местонахождение и размер камней.

Спиральная компьютерная томография: схема
Спиральная компьютерная томография — наиболее современный метод исследования человеческого организма

Кальцийсодержащие камни относительно рентгеноконтрастные, их часто можно обнаружить с помощью традиционной рентгенографии брюшной полости, которая включает в себя обследование области почек, мочеточников и мочевого пузыря. Как правило, кальциево-фосфатные камни имеют наибольшую плотность, за ними следуют образования из оксалата кальция и трипельфосфатные конкременты. Цистиновые камни являются слабо рентгеноконтрастными, в то время как ураты (камни мочевой кислоты) обычно полностью рентгенонегативные, то есть неразличимы на рентгене.

Около 60% всех почечных камней являются рентгеноконтрастными.

Если компьютерная томография недоступна, для подтверждения диагноза уролитиаза может быть выполнена внутривенная пиелограмма. Она включает внутривенную инъекцию контрастного агента с последующей обзорной урографией (рентгенологический метод). Уролиты (мочевые конкременты), присутствующие в почках, мочеточниках или мочевом пузыре, могут быть лучше определены с помощью этого препарата. Камни также могут быть обнаружены посредством ретроградной пиелограммы, когда аналогичный контрастный агент вводится непосредственно в дистальное устье мочеточника — область, где мочеточник переходит в мочевой пузырь.

Камень в почке на снимке УЗИ
На УЗИ видны рентгенонегативные камни, которые не заметны на экскреторной урографии

Ультразвуковое исследование (ультрасонография) почек может понадобиться в тех случаях, когда есть подозрение на гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашечек) из-за непроходимости мочевыводящих путей, если камень препятствует свободному оттоку мочи. Рентгенонегативные образования, которые не появляются на урографии, могут обнаружиться при ультразвуковом исследовании. Другие преимущества ультрасонографии почек включают ценовую доступность и отсутствие радиационного облучения. УЗИ уместно для обнаружения камней в ситуациях, когда рентгеновские снимки или КТ не рекомендуются, например, у детей или беременных женщин. Несмотря на эти преимущества, ультразвуковое исследование почек не является методом выбора при начальной диагностической оценке уролитиаза. Основная причина этого факта в том, что, в отличие от КТ, ультрасонография чаще не обнаруживает мелкие камни (особенно камни в мочеточнике), а также другие серьёзные расстройства, которые могут вызывать симптомы.

Дифференциальная диагностика

Весьма широкий круг болезней вызывает симптоматику, сходную по своим первоначальным проявлениям с возникновением почечной колики. Отличительные признаки и симптомы помогают врачу дифференцировать заболевание.

Дифференциальная диагностика нефролитиаза: таблица

Болезнь/состояние Дифференцирующие признаки / симптомы Дифференцирующие исследования
Острый аппендицит
  • боль в правом нижнем квадранте живота;
  • повышенная температура и признаки перитонита.
  • анализ мочи на наличие кристаллов, бактерий, признаков воспаления — отрицательный;
  • неконтрастная СКТ показывает расширение аппендикса и отсутствие почечных камней.
Внематочная беременность
  • пропущенный менструальный период у женщины детородного возраста;
  • боль в правом нижнем квадранте или тазовая боль с небольшими вагинальными кровотечениями или кровянистыми выделениями;
  • повышенная чувствительность шейки матки, которая определяется во время гинекологического исследования.
  • анализ мочи на беременность положительный;
  • повышенный уровень ХГЧ в сыворотке крови;
  • ультразвук показывает наличие тела в фаллопиевых трубах.
Киста яичника
  • дискомфорт (постоянный или связанный с циклом) в области малого таза или живота;
  • диспареуния (болезненный половой акт);
  • пальпируемое образование при гинекологическом обследовании.
  • абдоминальное ультразвуковое исследование показывает кистозное поражение придатков, свободную жидкость в брюшине;
  • СКТ показывает отсутствие почечных камней.
Дивертикулёз (образование мешковидных выпячиваний в толстой кишке) боль в левом нижнем квадранте живота или по всему животу (в отличие от болей по бокам при камнях в почках)
  • сканирование с пирофосфатом технециума демонстрирует наличие дивертикул на слизистой оболочке ЖКТ;
  • СКТ показывает отсутствие почечных камней.
Кишечная непроходимость
  • вздутие живота;
  • рвота;
  • запоры.
  • рентгенография брюшной полости может выявить заворот кишок;
  • СКТ показывает место непроходимости кишки с растяжением прилегающего участка, а также отсутствие почечных камней.
Острый панкреатит
  • наличие желчнокаменной болезни или злоупотребление алкоголем;
  • эпигастральная боль, отдающая в спину или опоясывающая, в отличие от дискомфорта в боку.
  • СКТ показывает воспаление поджелудочной железы и отсутствие почечных камней;
  • диагноз панкреатита обычно можно отличить от почечных камней по клиническим признакам, но в редких случаях может потребоваться измерение сывороточной амилазы и липазы (в крови или моче), которые повышаются при панкреатите и находятся в норме при мочекаменной болезни.
Язвенная болезнь резкая, сильная по интенсивности боль, которая часто локализована в правом нижнем квадранте и, как правило, связана с приёмом пищи
  • рентген грудной клетки и живота могут демонстрировать свободный воздух под диафрагмой;
  • эндоскопия выявляет язвенную болезнь;
  • СКТ показывает отсутствие почечных камней.
Гастроэнтерит
  • рассеянная боль в животе и отсутствие её по бокам;
  • рвота;
  • диарея (иногда).
  • анализ образца стула может быть положительным на содержание культуры бактерии-возбудителя;
  • СКТ показывает отсутствие почечных камней.
Аневризма брюшной аорты (местное расширение сосуда)
  • внезапно возникшая боль в животе постоянного или прерывистого характера, отдающая в спину;
  • ощущение пульсирующего образования в брюшной полости.
ультразвук / КТ живота может показывать наличие аневризмы брюшной аорты
Пиелонефрит
  • чувствительность в области рёберно-позвоночного угла;
  • нарушения мочеиспускания (частое, недостаточное и т. д.);
  • боль в боку может отдавать в спину;
  • лихорадка;
  • озноб;
  • усталость.
положительный общий анализ мочи и / или бактериального посева урины на наличие возбудителя
Тубоовариальный абсцесс (гнойно-инфекционное гинекологическое заболевание яичника и маточной трубы)
  • острая боль в нижней части живота;
  • жар;
  • выделения из влагалища.
  • УЗИ органов малого таза показывает ячеистое аднексальное образование;
  • СКТ демонстрирует толстостенные, расширяющиеся по краям придаточные массы при отсутствии почечных камней.
Обструкция мочеточника периодические боли в боку или брюшной полости, которые усиливаются во время мочеиспускания ультразвук почек или КТ показывает гидронефроз без расширенного мочеточника и отсутствие почечного камня
Перекрут яичка
  • боль внизу живота;
  • боль в мошонке (яичке);
  • тошнота и / или рвота.
  • ультразвук показывает увеличенное, неоднородное яичко;
  • СКТ показывает увеличенное отёчное яичко при отсутствии почечных камней.
Перекрут яичника
  • боль внизу живота;
  • тошнота и / или рвота.
  • ультразвук выявляет увеличенный, неоднородного состава яичник;
  • СКТ показывает увеличенный отёчный яичник при отсутствии почечных камней.
Боль в пояснице односторонняя или двухсторонняя боль в средней или нижней части спины
  • точечная болезненность при мышечной пальпации;
  • СКТ является нормальным с отсутствием почечных камней.
Мезентериальный тромбоз (острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах) острая околопупочная боль в животе при тошноте и рвоте СКТ показывает утолщение стенки кишечника, кишечный пневматоз, газ внутри портальной венозной системы, а также отсутствие почечных камней
Запор
  • боль в нижнем квадранте живота;
  • вздутие.
СКТ показывает наличие большого количества каловых масс в толстой или прямой кишке, почечные камни отсутствуют
Холецистит или жёлчные колики
  • боль в правом верхнем квадранте и / или эпигастральной области;
  • лихорадка;
  • лейкоцитоз.
  • ультразвук брюшной полости покажет жёлчные камни с утолщением стенки жёлчного пузыря;
  • СКТ показывает жёлчные камни, отёк жёлчного пузыря и чрезмерно густую жёлчь при отсутствии почечных камней.

Диагностика и лечение мочекаменной болезни — видео

Уролитиаз — это хроническое заболевание с частыми рецидивами, особенно у тех пациентов, которые не соблюдают диету и другие медицинские предписания. Поэтому своевременное распознавание симптомов и профессиональная диагностика помогают предотвратить очередной изнуряющий приступ почечной колики.