камни в почках

Камни в почках: как их раздробить и превратить в пыль

От почечных камней, которые обнаруживают и у людей в возрасте, и у грудничков, не всегда может избавить лекарственная терапия. И уникальной возможностью излечения становится высокорезультативный и малотравматичный ударно-волновой метод дробления камней. Разрушение и выведение конкрементов с использованием ультразвука предотвращают тяжёлые осложнения мочекаменной болезни, включая почечную недостаточность, гнойно-воспалительные процессы, гипертензию и гибель органа.

Что представляют собой камни в почках

Камни в почках — базовый признак проявления мочекаменной болезни, при которой в почках образуются плотные срастания из различных солей, по-другому называемые конкрементами.

Такие многослойные скопления формируются в результате постепенной кристаллизации солей, входящих в состав мочи, их осаждения и уплотнения. Могут быть единичными, множественными. Их классифицируют с учётом минерального состава, размера, строения поверхности.

Их размер колеблется от 1–2 мм, что определяется как песок, и до 10–12 сантиметров. При этом масса камня может достигать 1 килограмма. Форма конкрементов бывает плоской, округлой, угловатой, шиповидной и коралловидной. У пациентов-мужчин почечные камни диагностируют почти в 3 раза чаще.

С учётом специфики химического состава выделяют следующие виды почечных конкрементов:

  1. Соединения неорганических кальциевых солей. Встречаются почти в 80% случаев из всех обнаруженных в почках конкрементов. Подразделяются на подвиды:
    • оксалатные — самые прочные и опасные камни с острыми краями, не растворяются, с трудом поддаются ударно-волновому дроблению, поэтому нередко их приходится удалять с помощью полостной хирургической операции;
    • фосфатные (рыхлые, быстро растущие), которые можно легко разрушить путём ультразвукового дробления.
  2. Уратные (мочекислые). Способны к растворению при использовании диеты, направленной на ощелачивание мочи, медикаментов и активной водной нагрузки, поэтому чаще всего другие методы лечения не требуются.
  3. Струвитные (инфекционные), которые формируются в результате активности бактериальной микрофлоры, и фосфатно-магниевые соединения. Выявляют у 15–18 пациентов из 100. Разрушаются при воздействии ударной ультразвуковой волны.
  4. Цистиновые и ксантиновые. Выявляются лишь у 2–3 % пациентов, возникают по причине аномалии в процессах обмена аминокислот. Дробятся ударно-волновым методом.
  5. У женщин встречаются сложные по форме «коралловые» камни, вызывающие наиболее тяжёлую форму развития мочекаменной болезни (коралловый нефролитиаз). Они растут, заполняя полость почки, приобретая ветвистое строение. Для их разрушения требуется чрескожная нефролитолапаксия, объединяющая хирургический и ударно-волновой методы лечения.
Виды почечных камней
Камни в почках могут начать продвигаться по мочевыводящим путям, вызывая острые приступы интенсивных болей, или перекрывать мочеточники, провоцируя тяжёлые воспаления и угрожающие жизни состояния

В почках находят также хрупкие и мягкие холестериновые, карбонатные и белковые конкременты, но очень редко — в чистом виде. Они способны рассасываться под воздействием специальной диеты и медикаментозного лечения.

Сформированные конкременты в силу многих причин способны начать продвигаться по мочевыводящим путям, вызывая острые приступы интенсивных болей (почечной колики), или перекрывать мочеточники, провоцируя тяжёлые воспаления и угрожающие жизни состояния.

Метод и виды ультразвуковой литотрипсии

Метод разрушения почечных конкрементов с использованием ультразвука называется ультразвуковой литотрипсией и заключается в узконаправленном воздействии на камень удара высокочастотных ультразвуковых колебаний. В результате нанесения множества ударов (1500–8000) в объекте появляются зоны напряжения, возникают трещины, и камень раскалывается на мелкие элементы.

Различают три базовых вида ультразвуковой литотрипсии.

Экстракорпоральная, или дистанционная

Ультразвуковой аппарат — литотриптер — при этом виде процедуры находится на расстоянии от самого камня, а волновое воздействие проходит сквозь толщу тканей, таким образом, процесс происходит удалённо (дистанционно). Назначается, если размеры камня находятся в интервале 5–25 мм, при условии свободного оттока мочи ниже места его локализации. При этом конкремент дробится на части, способные пройти через мочеточник и выйти при мочеиспускании.

Экстракорпоральная литотрипсия
При дистанционном ультразвуковом дроблении камней аппарат подводится к телу пациента в месте проекции стояния камня, волновой удар происходит через толщу тканей

Преимущества методики:

  • высокая эффективность и малый срок проведения процедуры (от 30 минут до 1,5 часа);
  • отсутствие необходимости в полостной операции для удаления мелких и средних камней;
  • минимальное травматическое воздействие на органы;
  • сокращённый восстановительный период.

К недостаткам относят:

  • необходимость выполнения 1–3 сеансов;
  • возможность дробить только небольшие минеральные образования;
  • неточность наведения литотриптера при его удалённости от объекта и риск контузии органа.

Контактная литотрипсия

Метод предусматривает разрушение камней при максимально близком подведении к нему ультразвукового аппарата. При этом операционных разрезов не выполняют.

Контактная литотрипсия
При выполнении контактной литотрипсии фиброскоп вводят через уретру, мочевой пузырь и мочеточник до места нахождения конкремента

Преимущества:

  • отсутствие надрезов, что снижает риск инфицирования и кровотечений;
  • отслеживание манипуляций через эндоскопическую камеру;
  • возможность дробления крупных плотных конкрементов сложной формы;
  • минимальная вероятность закупорки мочевыводящих путей, поскольку частицы камня выводятся через трубку эндоскопа;
  • сведение к минимуму риска травматического повреждения смежных тканей;
  • возможность разрушения нескольких камней за одну процедуру.

Из недостатков метода выделяют:

  • более длительный, если сравнивать с дистанционным методом, период восстановления;
  • необходимость общей анестезии;
  • риск повреждения эндоскопом мочеточников и последующих воспалительных явлений.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Метод рассматривается как комбинированный, поскольку для его выполнения делается надрез в области поясницы (на стороне поражённой почки), через который вводят эндоскоп и ультразвуковой аппарат. Другой, часто употребляемый в урологии термин, определяющий этот способ лечения, — чрескожная нефролитолапаксия.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия
Чрескожная нефролитолапаксия предполагает введение инструментов в почку через прокол в тканях

Достоинства:

  • возможность дробления крупных коралловидных конкрементов и большого количества камней за одну процедуру;
  • высокая результативность;
  • сведение к минимуму необходимости повторного проведения;
  • минимальная травма тканей по сравнению с открытой операцией.

Недостатки:

  • нарушение целостности кожи, тканей при поясничном надрезе;
  • необходимость общего наркоза;
  • риск повреждения нервных узлов и сосудов во время рассечения тканей и введения эндоскопа;
  • более длительный восстановительный этап по сравнению с другими видами ультразвукового дробления камней.

Показания и противопоказания

Общие показания к ультразвуковой литотрипсии:

  • локализующиеся в почке или мочеточнике конкременты всех видов, не способные самостоятельно (или после применения консервативного лечения) выйти из мочевыводящих путей по причине своих размеров, превышающих просвет мочеточника;
  • частое возникновение почечной колики, при которой боль не уменьшается (или купируется частично) с помощью сильных анальгетиков (при подтверждённом наличии камня).

Чтобы в ходе процедуры не допустить развития острых непредвиденных состояний и осложнений, требуется учитывать все противопоказания к её проведению. К ним относят такие физиологические состояния и заболевания, как:

  • беременность;
  • аневризму аорты;
  • отклонение от нормы показателей свёртываемости крови, приём медикаментов, разжижающих кровь (Варфарин, Гепарин), период месячных кровотечений;
  • обострение болезней пищеварительного тракта, поскольку ультразвуковой удар, проходящий через участок воспаления, может привести к кровоизлияниям, желудочно-кишечным кровотечениям, к прогрессированию патологии;
  • острые воспалительно-гнойные процессы в моче- и желчевыводящих, мочеполовых путях (острый пиелонефрит, цистит, простатит, холецистит, острый холангит);
  • новообразования, крупные кистозные узлы, туберкулёз почки;
  • расстройство и недостаточность функции миокарда, имплантированный «водитель ритма сердца»;
  • выраженное снижение функции почки (≥ 50%);
  • аномалию развития мочеточника (сужение, рубцы, спайки, извитость) ниже локализации камня, уретры;
  • острые воспаления нижних мочевых путей;
  • наличие у пациента только одной почки с недостаточной функцией выделения;
  • невозможность провести точное наведение ультразвуковой ударной волны на конкремент при таких состояниях, как: невидимые на рентгенограмме камни, ожирение, деформация позвоночника;
  • рост выше 2 метров или менее 1 метра, вес пациента больше 130 кг;
  • выраженные расстройства психики.

Поэтапное выполнение разных видов литотрипсии

Чтобы избежать тяжёлых побочных реакций и осложнений, разрушение почечных конкрементов можно выполнять только после проведения ряда исследований.

Диагностика и подготовка

Обязательный ряд исследований:

  • электрокардиограмма;
  • УЗИ почек и мочевыводящих путей;
  • обзорная рентгенограмма поясничной области;
  • флюорография;
  • общие анализы мочи и крови, на резус-фактор, сахар, биохимические исследования крови, включая анализ на свёртываемость (АЧТВ, МНО, ПТИ, протромбин), кровь на сифилис (RW), ВИЧ, гепатиты С (HCV) и B (HBsAg);
  • бактериологическое исследование мочи на микробную флору и чувствительности патогенов к конкретным антибиотическим средствам.

Дополнительные уточняющие исследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), экскреторная, обзорная или внутривенная урография.

Рентгенограмма почки до и после ударно-волновой литотрипсии
Перед процедурой дробления почечного камня нужно провести ряд исследований во избежание тяжёлых побочных реакций и осложнений у пациента

Кроме того, до процедуры обязательно нужно очистить кишечник с помощью клизмы, слабительных средств, исключить в течение недели употребление тяжёлых, жареных, жирных блюд, алкоголя. В подготовительные мероприятия входит также подробное объяснение пациенту техники проведения литотрипсии, побочных состояний после операции, возможных осложнений.

Этапы проведения процедуры

Объём ультразвуковых импульсов, получаемый пациентом в процессе литотрипсии, доходит до 8000 волновых ударов. В первой фазе процедуры применяют только низкоэнергетические импульсы с длительными промежутками между ними, что позволяет больному адаптироваться. Постепенно энергия и частота волновых ударов увеличиваются.

Последовательность действий:

  1. Проводится местное обезболивание, общий наркоз или спинальная анестезия в зависимости от вида литотрипсии.
  2. Определяется точный уровень стояния конкремента.
  3. Пациента просят принять нужное положение, чтобы обеспечить максимально необходимое воздействие ультразвукового удара.
  4. На этом этапе ведение процедуры определяется её видом.

Таблица: особенности разных видов дробления конкрементов

Вид литотрипсии Специфика проведения
Экстракорпоральная Проводится с возможностью местной или общей анестезии, а также без обезболивания, если врач считает, что в этом нет необходимости. На протяжении всего процесса ведётся УЗИ-наблюдение за рабочим полем.
Процедуру завершают, когда кусочки конкремента становятся достаточно маленькими, чтобы легко пройти через мочеточник и уретру, поскольку остатки разрушенного камня выводятся естественным путём вместе с мочой.
Длится около 30–40 минут
Контактная Прямой контакт с камнем становится возможным при использовании уретроскопа (эндоскопа).
Через уретру в просвет мочеточника предварительно вводится оптический эндоскоп с микрокамерой, что позволяет специалисту следить за лечебным процессом.
Затем через канал эндоскопа к участку обработки направляется зонд литотриптера, направляющий ударную волну на конкремент. Мелкие фрагменты раздробленного камня немедленно вымываются медицинским насосом, через который в мочеточник нагнетается специальная жидкость.
Процедуру проводят с обезболиванием в двух возможных вариантах: общая или спинальная анестезия.
Продолжительность около часа
Чрескожная Чтобы обеспечить прямой доступ к камню, сбоку на пояснице выполняют надрез 10 мм и прокол, через который в почечную лоханку вводят нефроскоп (эндоскоп). Все манипуляции проводятся под глубоким наркозом.
Затем через канал эндоскопа к участку обработки проводится инструмент для ультразвукового дробления. Процесс разрушения камня и продвижения осколков постоянно контролируется посредством рентгенологической или ультразвуковой аппаратуры.
Чтобы добраться до конкрементов в труднодоступных областях почечной лоханки, применяют гибкий фиброскоп, в отдельных сложных случаях прибегают к дополнительным надрезам.
После удаления фрагментов камня в почку ставят нефростому (временный стент-дренаж), расширяющую мочеточник, с помощью которой происходит полноценный отток мочи вместе с раздробленными остатками конкремента.
Стент удаляют через 2–7 суток

Если процедура протекает нормально и осложнений не наблюдается, после дистанционного дробления камней пациент находится в клинике 1–2 дня. После операции, проведённой контактным способом, больной выписывается из стационара в течение 1–3 суток. После выведения конкрементов в ходе процедуры, выполняемой чрескожно, пациент от 3 до 7 суток находится под врачебным наблюдением в стационаре.

Описание процесса ударно-волновой литотрипсии специалистом — видео

Присутствует ли боль при проведении операции?

Во время процедуры, проводимой дистанционно, в зависимости от величины камня, его формы, текстуры и болевого порога пациента могут наблюдаться:

  • болезненность в виде покалывания, неприятные ощущения;
  • приступ почечной колики;
  • тошнота;
  • учащение частоты сокращений сердца (тахикардия);
  • скачки кровяного давления.

Болезненность связана с раздражением нервных рецепторов при прохождении ударной волны сквозь ткани. Если на оси волны встречается костная структура (ребро), болезненность становится заметной из-за резонансных явлений. При введении общего наркоза или спинальной анестезии болевые ощущения отсутствуют.

Послеоперационный период

Все виды ультразвуковой литотрипсии имеют достаточно короткий период реабилитации, в течение которого врач назначает определённые медикаменты для предотвращения осложнений, подавления микробной активности, снятия спазмов и болей мочевыводящих путей, воспалительных явлений, отёчности, для нормализации мочевыделения.

Распространённые препараты:

  • средства с растительными лечебными ингредиентами для нормализации выведения мочи, снятия спазма: Тринефрон, Цистенал, Цистон;
  • антибиотики из ряда фторхинолонов, цефалоспоринов (при воспалительных явлениях);
  • спазмолитики Но-шпа, Гинипрал, Спазмалгон, Дротаверин, Баралгин, расширяющие просвет мочеточника;
  • обезболивающие и негормональные противовоспалительные средства: Диклофенак, Кетонал, Нимесил, Ибупрофен;
  • альфа-адреноблокаторы для снижения спазма нижних сфинктеров мочеточника (Омник).
Удаление камней из почки
Все виды ультразвуковой литотрипсии имеют достаточно короткий период реабилитации

Кроме медикаментов, целесообразно назначение физиотерапии. С целью снятия отёка, воспалительных явлений, болеутоления, ускорения циркуляции в почечных лоханках рекомендуют:

  • СМТ или амплипульстерапию (синусоидальные переменные токи 2–10 кГц, модулированные по амплитуде низкими частотами 10–150 Гц);
  • индуктотермию (вид электролечения на основе переменного магнитного поля высокой частоты) с эффектом глубокого прогревания;
  • ультразвуковое воздействие;
  • приём лечебных минеральных вод: Боржоми, Нафтуси, Нарзана, Ессентуков, мочегонных отваров: ортосифона тычиночного, руты, листа брусники и берёзы, хвоща;
  • обязательное соблюдение питьевого режима — не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки для полного выведения «песка».

Через 2 недели после дробления почечных камней проводят контрольную рентгенографию, позволяющую выявить полное разрушение конкрементов во время процедуры.

Прогноз лечения и осложнения

При литотрипсии особо важную роль играет квалификация, опыт врача и наличие современного оборудования. Если процедура проведена качественно, грамотно, в срок, с учётом всех особенностей и сопутствующих патологий для конкретного больного, прогноз всегда обнадёживающий. Чтобы не было рецидивов, прежде всего следует выявить и устранить причину формирования конкрементов в почках, строго соблюдать предписанный рацион питания, который отличается в зависимости от обнаружения того или иного вида камня.

В послеоперационном периоде у пациентов могут наблюдаться определённые неприятные симптомы, которые без развития осложнений и соблюдения постоперационного лечения проходят достаточно быстро.

Среди ранних побочных явлений:

  • более частое мочевыделение небольшими порциями;
  • отхождение вместе с мочой песка и мелких фрагментов камня;
  • иногда слабое жжение, резь, болезненность при мочеиспускании;
  • появление крови в моче (гематурия), наблюдаемая у всех пациентов и обычно проходящая за 1–3 суток (при правильной технике дробления камня);
  • почечная колика из-за остаточной «каменной дорожки» в мочеточнике (её можно устранить спазмолитическими медикаментами);
  • повышенная температура до 37,8 Со.

Обычно при нормальном прохождении послеоперационного этапа все эти явления стихают на протяжении 10–12 дней.

Среди других вероятных осложнений от процедуры:

  • гематома или кровоизлияния в ткань почки или в ткань вокруг органа;
  • повреждение ткани почки и мочеточника, контузия органа;
  • обструкция (закупорка) мочевыводящих путей каменной «крошкой»;
  • обострение или развитие воспалительных процессов в мочевыводящих органах (пиелонефрит, цистит, уретрит);
  • кровоточивость в разных отделах пищеварительных органов;
  • стриктура (сужение из-за рубцовых спаек) мочеточника;
  • прекращение выработки мочи (анурия);
  • артериальная гипертензия.

Описанные нежелательные реакции и осложнения способны проявиться на протяжении 3 – 4 месяцев после проведения литотрипсии, что объясняется длительностью выхода мелких частиц. Однако осложнения после этого метода удаления камней пациенты переносят легче, чем те, которые возникают при полостной операции.

Благодаря ударно-волновой методике дробления почечных конкрементов существует возможность максимально эффективно избавлять пациентов от чужеродных образований в почках. Способ сопровождается пониженным уровнем болезненности, травматических повреждений, осложнений, коротким периодом восстановления. Однако литотрипсия не устраняет причину камнеобразования, не гарантирует отсутствия рецидивов, а разрушает уже сформировавшиеся камни. Поэтому после удаления конкрементов пациенту необходимо полноценное лечение и профилактика патологии.