Мужская репродуктивная система

Варикоцеле у детей и подростков: проблема с серьёзными последствиями

Болезни мужской репродуктивной системы имеют не только медицинское, но и социальное значение. В настоящее время причина бездетного брака все чаще заключается в урологических проблемах. Многие из них берут начало в детском и подростковом возрасте. Обращение за медицинской помощью зачастую происходит на поздней стадии болезни, когда появились существенные изменения в репродуктивных органах. Варикоцеле у детей — одна из самых коварных причин мужского бесплодия в будущем.

Физиологические предпосылки появления варикоцеле

Органы, предназначенные для образования и отведения мочи, более чем тесно связаны с мужской репродуктивной системой. Почки, мочеточники и мочевой пузырь имеют общую систему кровотока с яичком, семенным канатиком и предстательной железой. Для обеспечения жизнедеятельности мочеполовой системы необходимо питание, поступающее по артериям. Отработанные вещества и углекислый газ уносятся кровью по венам.

Сердце мужской половой системы — яички — расположены в мошонке, но питание получают из самой крупной ветви аорты — почечной артерии. В период внутриутробного развития мужские половые железы располагались непосредственно рядом с почками. По мере роста плода яички опускались по направлению к мошонке, увлекая за собой сосуды. Артерия и вена яичка очень длинные, вместе с семенным канатиком расположены в паховой области.

Система венозного оттока мочеполовых органов
Почки и репродуктивная система тесно связаны общим кровообращением

В силу некоторых особенностей внутриутробного развития левая и правая яичковые вены расположены по-разному. С левой стороны сосуд немного длиннее и впадает в почечную вену под углом в девяносто градусов. С правой стороны яичковая вена более короткая, образует острый угол с почечной веной. Сосуды, расположенные в брюшной полости, сильно подвержены давлению, удерживающему органы в нужном порядке. Оно ещё больше увеличивается при натуживании, подъёме тяжестей и других видах физических нагрузок.

Стенка вены тонкая, содержит небольшой толщины мышечный каркас. Движение крови против силы земного притяжения — задача сложная. Подъём необходимого количества крови осуществляется во многом благодаря клапанному аппарату вен. Остальную нагрузку выполняет сердечная мышца. Высокое давление в брюшной полости быстро приводит клапанный аппарат яичковой вены в негодность. Кровь начинает застаиваться, вызывая целый каскад других, не менее неприятных изменений.

Строение венозного клапана
Венозные клапаны обеспечивают односторонний кровоток в сосудах

Варикоцеле — медицинский термин, обозначающий варикозное расширение яичковой вены и её особого гроздевидного сплетения. Болезнь встречается среди детей и подростков с частотой от 8 до 12% случаев. До 80% этих больных в будущем имеют серьёзные проблемы с образованием мужских половых клеток — сперматогенезом.

Видео: что такое варикоцеле

Классификация

Варикозное расширение яичковой вены подразделяется на несколько разновидностей:

  1. По локализации изменённого сосуда выделяют:
    • варикозное расширение левой яичковой вены (этот вид заболевания встречается в 92% случаев);
    • поражение сосудов на правой стороне (встречается в 3% случаев);
    • двустороннее проявление патологии (составляет 5% всех случаев заболевания).
      Нормальные вены яичка и варикозно расширенные
      Варикоцеле чаще всего локализуется слева
  2. По степени выраженности варикозных изменений классифицируют:
    • первую стадию варикоцеле — варикозные вены выявляются только при прощупывании мошонки в вертикальном положении или при натуживании;
    • вторую стадию патологии — расширенные вены хорошо видны невооружённым глазом;
    • третью стадию — видимое расширение яичковой вены и гроздевидного сплетения, а также уменьшение яичка в размерах на поражённой стороне.
      Стадии варикоцеле (схема)
      Варикоцеле постепенно приводит к увеличению температуры в мошонке
  3. По причине возникновения подразделяют:
    • первичное изменение яичковых вен;
    • вторичное варикоцеле — возникновение патологии на фоне других заболеваний мочеполовой системы, изменяющих характер кровотока в сосудах.
      Нефроптоз (схема)
      Варикоцеле часто развивается на фоне опущения почки (нефроптоза)

Причины и факторы развития

Расширение гроздевидного сплетения яичковой вены происходит по следующим причинам:

  • врождённое аномальное строение клапанов вены, вследствие чего они перестают выполнять запорную функцию;
  • врождённое снижение прочности стенки вены, в результате чего она не в состоянии сопротивляться давлению крови, поэтому сосуд расширяется;
  • различная длина правой и левой яичковых вен;
  • впадение левой яичковой вены в почечную под углом в девяносто градусов.

Однако варикоцеле зачастую является только верхушкой айсберга. Во многих случаях варикозному расширению вен яичка сопутствует нарушение кровотока в почечной вене. Необычное анатомическое расположение приводит к её удлинению и сужению просвета. Особенно эти изменения выражены в вертикальном положении.

Сужение почечной вены происходит по нескольким причинам:

  • наличие врождённой почечной вены кольцевидной формы;
  • сдавление почечной вены сосудами брыжейки;
    Механизм развития почечной венной гипертензии и варикоцеле
    Варикоцеле часто является следствием повышенного давления в почечной вене
  • опущение почки (нефроптоз);
  • травмы почки и околопочечной жировой ткани — паранефральной клетчатки;
  • прорастание сосудов почки опухолью;
  • рубцовые изменения в паранефральной клетчатке после перенесённого воспалительного процесса.

Кровь из почки при наличии препятствия на своём пути стремится покинуть орган через гроздевидное сплетение и попасть в нижнюю полую вену. Эти патологические изменения кровотока затрагивают надпочечник — один из основных источников гормонов, в том числе половых. В этом случае гормоны не доходят до адресатов, а попадают в печень и там теряют свою уникальную химическую природу. Нарушенный кровоток в почечной вене несёт за собой не только анатомические изменения яичка, но и гормональные.

Вторичное варикоцеле чаще всего является следствием острого нарушения кровотока в почечной вене на фоне прорастания сосудов опухолью или возникновения в этой области больших воспалительных очагов.

Анатомия яичка (схема)
Варикоцеле приводит к уменьшению размеров яичка

Варикозное расширение гроздевидного сплетения в репродуктивном возрасте начинает негативно влиять на образование в яичке мужских половых клеток (сперматогенез). Ткань, которая производит сперматозоиды, чрезвычайно чувствительна к любым изменениям окружающих условий. Температура в мошонке ниже таковой всего тела на полтора-два градуса и является оптимальной для созревания половых клеток. Излишнее тепловое воздействие крайне негативно скажется на процессе сперматогенеза.

Сперматогенез (схема)
Сперматогенез начинается в яичках в пубертатном периоде

Варикоцеле приводит к нарушению работы яичка в силу следующих обстоятельств:

  • локального повышения температуры в мошонке;
    Микроскопическая картина тканей яичка
    Ткань яичка сильно страдает при местном повышении температуры
  • дефицита кислорода в крови, поступающей в яичко;
  • дефицита притока крови по суженым артериям;
  • попадания гормонов надпочечников в яичко;
  • нарушения работы надпочечников по производству половых гормонов на фоне изменённого кровотока;
  • агрессии собственной иммунной системы против клеток, производящих сперматозоиды.
    Сперматогенный эпителий (схема)
    Сперматогенная ткань яичка в норме защищена от воздействия иммунной системы

Варикоцеле не является только косметическим дефектом. Проблема имеет серьёзные последствия, в частности, может стать причиной мужского бесплодия в репродуктивном возрасте. Кроме того, одностороннее варикоцеле приводит к изменениям в противоположном яичке. Это обстоятельство ещё более усугубляет ситуацию и повышает риск бесплодия.

Видео: причины образования и способы проявления варикоцеле

Симптомы варикоцеле

Болезнь долгое время течёт скрытно. У новорождённого отсутствуют какие-либо внешние признаки патологии. Общее состояние при этом не страдает. Ребёнок растёт, набирает вес, формируются необходимые навыки и умения. В раннем и дошкольном возрасте его ничего не беспокоит.

При выраженном процессе внимательные родители могут отметить наличие варикозно расширенных вен. Подобная картина характерная для школьного и подросткового возраста. В десяти процентах случаев наблюдаются следующие признаки:

  • боли в области мошонки — как эпизодические, так и постоянные;
  • усиление болезненных ощущений при физической нагрузке;
  • неудобство при ходьбе;
  • одностороннее увеличение и опущение мошонки;
  • видимое расширение вен на поражённой стороне мошонки.

Диагностика патологии

Диагноз варикоцеле устанавливается детским урологом после проведения следующих мероприятий:

  • осмотра — позволяет врачу выявить варикозное расширение яичковой вены и степень его выраженности, а также определить уменьшение яичка в размерах, болезненность при прощупывании мошонки (исследование в обязательном порядке проводится в вертикальном и горизонтальном положении);
  • общего анализа мочи — позволяет выявить признаки неблагополучия в почках (присутствие белка в моче, увеличение количества лейкоцитов);
  • ультразвукового исследования мошонки — используется для определения размеров яичка, дополнительно применяющаяся допплерография поможет увидеть картину кровотока в сосудах;
    УЗИ-картина яичка
    Ультразвук позволяет определить размеры яичка и характер кровотока в мошонке
  • оценки состояния почки и её сосудов — этом случае также применяется УЗИ;
  • экскреторной урографии — проводится после внутривенной инъекции специального препарата, который позволяет при помощи рентгеновских лучей увидеть картину почечных лоханок, мочеточников и сосудов;
    Рентгеновская картина при экскреторной урографии
    Экскреторная урография позволяет выявить аномалии почечных сосудов
  • тестикулофлебографии — метода, напоминающего урографию, только в этом случае рентгенконтрастный препарат вводится в яичковую вену, благодаря чему удаётся проследить весь ход сосуда;
  • компьютерной (магнитно-резонансной) томографии — современного метода, использующегося для детального изучения структуры почек, яичка, соседних органов и крупных сосудов.
    КТ-картина органов мошонки
    Томография позволяет детально изучить анатомию яичек и сосудов

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  • водянкой яичка (гидроцеле);
  • опухолями яичка, придатка и семенного канатика;
  • паховой грыжей;
  • крипторхизмом;
    Паховый крипторхизм (схема)
    Варикоцеле необходимо отличать от отсутствия яичка в мошонке (крипторхизма)
  • травмой яичка;
  • воспалением яичка — орхитом;
  • воспалением придатка яичка — эпидидимитом.

Способы лечения

Вторичное варикоцеле требует лечения основного заболевания: опухоли, воспаления, сосудистых аномалий. Первичное расширение яичковой вены нуждается в хирургической коррекции независимо от наличия болевого синдрома. Своевременное устранение проблемы в детском возрасте сохранит репродуктивное здоровье юноши и мужчины.

Помощь детям и подросткам на начальных стадиях заболевания

Лечение варикоцеле на первой и второй стадии проводится без операции. Терапевтические меры в данном случае будут заключаться в следующем:

  • ограничение физической нагрузки;
  • устранение проблем со стулом;
  • применение венотоников — препаратов, действие которых направлено на повышение тонуса сосудов;
  • специальная гимнастика для нормализации кровообращения.

Все эти мероприятия проводятся с целью купирования застойных явлений в области малого таза.

Хирургическое вмешательство

В настоящее время разработано несколько разновидностей хирургических вмешательств:

  • перевязка яичковой вены по Иваниссевичу, доступ к сосуду при этом осуществляется через переднюю брюшную стенку;
    Операция Иваниссевича (схема)
    Наиболее часто при варикоцеле используется перевязка яичковой вены
  • создание искусственного сосудистого соустья (анастомоза) между яичковой и подвздошной веной, подобное вмешательство снимает нагрузку с гроздевидного сплетения и нормализует кровоток;
  • сосудистый анастомоз между яичковой и бедренной венами, метод благоприятствует нормализации кровотока в яичке;
  • оригинальным решением проблемы является помещение яичковой вены в толщу находящейся рядом поясничной мышцы.

В настоящее время всё большую популярность набирают малоинвазивные операции — лапароскопические. Метод требует наличия высокотехнологичного оборудования: миниатюрных видеокамер, а также режущих и сшивающих инструментов. Последние иногда успешно заменяются устройствами для наложения клипс — клипаторами. Операция при этом проводится через два-три прокола для доставки инструментов. В настоящее время активно разрабатываются внутрисосудистые (эндоваскулярные) вмешательства. Закрытие вены проводится при помощи установки специальных баллонов.

Лапароскопия (схема)
Перевязка яичковой вены проводится лапароскопическим способом

После хирургического лечения при определённых показаниях врач может назначить приём медикаментов, которые способствуют улучшению сперматогенеза. К ним относятся:

  • венопротекторы;
  • витаминные комплексы;
  • пищевые добавки;
  • препараты гормональной группы.

Коррекция диеты необходима только в том случае, если заболевание сопровождается хроническими запорами у ребёнка или подростка.

Прогноз и последствия

Прогноз лечения варикоцеле у детей, как правило, благоприятный. Своевременное устранение проблемы приводит к полному выздоровлению. В тяжёлых случаях возможно развитие следующих осложнений:

  • образование кровяных сгустков внутри яичковой вены — тромбов;
    Венозный тромбоз (схема)
    Изменённая стенка вены — основная причина образования кровяных сгустков
  • отрыв тромбов и закупорка крупных сосудов по ходу кровотока — эмболия;
  • воспаление варикозно расширенного гроздевидного сплетения — флебит;
  • бесплодие в репродуктивном возрасте.

Профилактика

Профилактика варикоцеле включает следующие мероприятия:

  • рациональное питание;
  • ограничение физических нагрузок;
  • занятия спортом под контролем тренера;
  • ежегодную диспансеризацию.

Варикоцеле у детей — непростая урологическая проблема с далеко идущими последствиями. Но в настоящее время возможно добиться полного излечения и избежать неприятных осложнений.